АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Інститут дерматології та венерології АМН України

ТУРЧІНА ІННА ПЕТРІВНА

УДК 616.521+616.516.5]-031.37-08

КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА ЕКЗЕМУ ТА 
НЕЙРОДЕРМІТ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ШКІРИ
НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертація є рукописом.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:	доктор медичних наук, професор
				Федотов Валерій Павлович,
				Дніпропетровська державна 
медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри шкірних та 
венеричних хвороб

Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор
				Проценко Тетяна Віталіївна,
				Донецький державний медичний університет 
ім.М.Горького МОЗ України, професор кафедри шкірних 
та венеричних хвороб факультету післядипломної освіти

				кандидат медичних наук,
				Сербіна Інесса Михайлівна
				Харківська медична академія  післядипломної 
освіти	 МОЗ України, асистент кафедри 
дерматовенерології

Провідна установа:	Національний медичний Універтитет 
ім. О.О.Богомольця 	МОЗ України, кафедра 
шкірних та венеричних хвороб з курсом
				проблем СНІДу, м.Київ.
Захист відбудеться “___”_______________2004 р. о ___годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою:61057, м.Харків, вул.Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий “___”__________2004 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, ст.н.с.		Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Екзема та нейродерміт до цього часу залишаються важливою медико-соціальною проблемою для вітчизняних та зарубіжних дослідників, значимість якої визначається широким розповсюдженням дерматозів, високою питомою вагою у загальній патології шкіри, формуванням тяжких, резистентних до лікування і схильністю до рецидивів форм захворювання, що призводять до тривалої втрати працездатності і завдають значних економічних витрат [Акимов В.Г. 1995; Скрипкин Ю.К. 1998; Айзятулов Р.Ф. 1999; Андрашко Ю.В. 2002;].
Сучасне уявлення про екзему та нейродерміт як про багатофакторні захворювання дозволили зібрати значний матеріал, що свідчить про важливу роль у розвитку дерматозів – нервовій, гепатобіліарній, імунній, ендокринній систем [Каруна Б.І. 1997; Ковалева Л.Н 1998; Логунов В.П. 1999].
Серед багатьох факторів, що впливають на довгострокові адаптаційні механізми і, як наслідок, на перебіг патологічних процесів, особливу увагу  необхідно приділяти гіпоксії, оскільки багато фізіологічних процесів в організмі людини, виникнення і перебіг захворювання прямо чи посередньо пов’язані з гіпоксією, порушенням перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), зниженням антиоксидантного потенціалу [Федоров С.М. и др. 1990; Зверькова Ф.А. 1994; Добротина Н.А. и др. 1997; Паращук Б.М. 1999; Притулина Е.Е. и др. 2001; Cutler R. 1996].
В останні роки багато авторів приділяють велику увагу в розвитку і перебігу захворювань шкіри стану ПОЛ, з яким безпосередньо пов’язана швидкість метаболічних процесів: мітотична активність, стан окислювального фосфорелювання, потенціал мембран, активність ферментативних систем та ін.
Однак, в науково-практичній літературі вивчення ПОЛ і функціонального стану судин носило уривчастий характер, не проводився аналіз залежності між ними, а отримані показники були суперечливими. Тому вивчення ПОЛ і функціонального стану регіональної судинної системи в взаємозв’язку з особливостями клінічних проявів екземи та нейродерміту з переважною локалізацією патологічного процесу на шкірі  нижніх кінцівок являє особливий інтерес для з’ясування окремих ланок розвитку патологічного процесу і розробки патогенетичних корегуючих методів лікування.
Використання відомих в теперішній час методів лікування не завжди дозволяє отримати бажані результати та не гарантує виліковування чи попередження рецидивів екземи та нейродерміту, тому пошук нових методів терапії цих захворювань є досить актуальним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Проведене дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри  шкірних та венеричних хвороб ДДМА (1999-2004 рр.) 1Н0600 “Порушення адаптаційних механізмів при дерматозах і інфекціях, що передаються статевим шляхом і методи їх корекції”, державний реєстраційний номер – 0100 U 000396. Здобувачем самостійно виконано частина, присвячена вивченню особливостей перебігу екземи і нейродерміту з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок та розробці корекції гемодінамічних порушень.
Мета дослідження - підвищення ефективності лікування та диспансеризації хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок шляхом розробки науково обгрунтованих методів комплексної терапії, з урахуванням клінічних проявів дерматозів, стану перекисного окислення ліпідів та регіональної гемодинаміки.
Задачі роботи.
1. Визначити особливості клінічних проявів екземи та нейродерміту з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок в залежності від давності і розповсюдження патологічного процесу, стану ПОЛ, активності антиоксидантних ферментів.
2. Вивчити у хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок до і після лікування стан кисневого забезпечення, периферичну гемодинаміку, використовуючи капіляроскопію, біомікроскопію бульбарної кон’юнктиви, реовазографію, визначити рівень оксигенації шкіри.
3. На основі комплексного зіставного аналізу клінічних особливостей екземи та нейродерміту з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок, стану ПОЛ, мікроциркуляції і регіональної гемодинаміки, напруги кисню у шкірі, виділити різні рівні клініко-лабораторних змін, що дозволить об’єднати хворих у клініко-терапевтичні групи.
4. Розробити диференційовані показання та методику комплексної терапії хворих на екзему та нейродерміт різних клініко-терапевтичних груп з додатковим використанням препаратів для корекції регіональної гемодинаміки, покращення мікроциркуляції, оксигенації шкіри та антиоксидантної системи.
5. Оцінити клініко-лабораторні результати лікування запропонованими методами комплексної диференційованої терапії хворих на екзему та нейродерміт з переважним ушкодженням шкіри нижніх кінцівок, з наступною диспансерізацією і реабілітацією пацієнтів.
Об’єкт дослідження: хворі на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри  нижніх кінцівок.
Предмет дослідження: стан ПОЛ, гемодинаміка і мікроциркуляція у хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри  нижніх кінцівок та вплив на їх показники антиоксидантів і препаратів корегуючих гемодинаміку.
Методи дослідження:
1.Клінічні – встановлення діагнозу, визначення ступеня тяжкості, активності і розповсюдження захворювання, ефективності лікування, консультації суміжних спеціалістів. 
2.Функціональні – транскутантне визначення рівня кисню в капілярах гомілок, біомікроскопія судин кон’юнктиви очного яблука, капіляроскопія, реовазографічні дослідження.
3. Біохімічні – визначення дієнових і трієнових кон’югатів (ДК і ТК), малонового діальдегіду (МДА), супероксиддісмутази (СОД).
4. Статистичні – оцінка вірогідності і визначення кореляційного зв’язку між отриманими результатами.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено особливості ПОЛ та їх взаємозв'язок з порушеннями гемодинаміки, мікроциркуляції і оксигенації шкіри у хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок.
Вперше розроблена методика і диференційовані показання до комплексної патогенетичної терапії хворих на екзему та нейродерміт з локалізацією патологічного процесу на шкірі нижніх кінцівок з використанням антиоксидантів і препаратів для корекції гемодинаміки.
Вперше з урахуванням клінічних особливостей дерматозів вивчений терапевтичний вплив запропонованих коригующих препаратів на стан ПОЛ і регіональної гемодинаміки, мікроциркуляції та оксигенації шкіри. Дана клініко-лабораторна оцінка запропонованої комплексної диференційованої терапії хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок з подальшою їх реабілітацією і диспансеризацією.
Практична значимість отриманих результатів і впровадження. Розроблена і впроваджена у практичну медицину методика комплексної коригуючої і патогенетичної терапії хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок.
Визначені диференційовані показання до застосування антиоксидантних і ангіотропних препаратів у комплексній терапії хворих  на екзему та нейродерміт, клініко-лабораторні методи оцінки ефективності запропонованої терапії з наступною диспансеризацією, спрямовану на попередження рецидивів захворювання.
Розроблена методика статистично вірогідно забезпечує зменшення термінів лікування в середньому на 3-4 дні, нормалізуючи показники ПОЛ, мікроциркуляції і гемодинаміки, оксигенації шкіри, сприяючи зниженню частоти рецидивів у порівнянні з традиційними методами лікування. Запропоновано диспансерне спостереження за хворими на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок
Результати роботи запроваджені в лікувальний процес обласних і міських шкірно-венерологічних диспансерів м.Запоріжжя, Дніпропетровська, Донецька, Сум, Черкас; у навчальні процеси дерматовенерологічних кафедр університетів, академій м.Дніпропетровська, Запоріжжя, Івано-Франківська, Сум.
За матеріалами дисертації складений і виданий інформаційний листок "Комплексна терапія хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок” (протокол №2 від 25.09.2003 р.).
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складена і виконана програма роботи, проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз і статистична обробка результатів досліджень, зроблені обґрунтовані висновки, написані усі розділи дисертації.
Апробація роботи. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на конференції дерматовенерологів і косметологів у жовтні 2002 року, (м.Донецьк), науково-практичних конференціях асоціації дерматовенерологів і косметологів Днепропетровської і Запорізької областей (2001- 2002 рр.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 6 - у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (5 – у моноавторстві),1 тези доповідей, 1 інформаційний лист.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, основної частини, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку літератури. Робота викладена на 114 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 1 малюнком, містить 3 формули, 25 таблиць із них 3 займають цілу сторінку. Огляд літератури містить 129 вітчизняних і 57 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Нами було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 138 на екзему і нейродерміт з переважним ураженням шкіри  нижніх кінцівок у віці 20-50 років. 
Усім хворим до і після лікування проводилось комплексне клініко-лабораторне обстеження. Хворим призначалися загальні обстеження крові та сечі, крові на цукор, РЗК з трепонемним і кардіоліпіновим антигенами, крові на ВІЛ, калу на яйця глистів. Для оцінки структурних і функціональних змін судин нижньої кінцівки використовували транскутанне визначення вмісту кисню у капілярах шкіри гомілок, біомікроскопію судин кон’юнктиви очного яблука, капіляроскопію, реовазографію пальців верхніх і нижніх кінцівок. Також проводили дослідження ПОЛ методом спектрофотометрії за методикою Л.І.Андрєєвої із співавт (1988).
Результати роботи та їх обговорення. Під спостереженням знаходилося 78 хворих на мікробну екзему і 60 на обмежений нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок. З 78 хворих на мікробну екзему жінок було 41 (52,5 % ), чоловіків- 37 (47,5 % ) у віці переважно 20-50 років. Із 60 хворих на обмежений нейродерміт жінок було 28(46%), чоловіків – 32(54%) у віці 21-45 років. Тривалість захворювання складала 2-6 років. У переважної кількості хворих екзема розвивалася у віці 21-40 років. Серед факторів, що сприяють розвитку захворювання, слід зазначити психоемоційні, аліментарні фактори, прийом лікарських препаратів, використання миючих засобів, контакт з хімічними речовинами, травми і операції, шкірні захворювання.
Паратравматична екзема (варікозна) діагностована у 14 пацієнтів, екзема, етіологічно пов'язана з мікозом, - у 18, мікробна екзема без попередніх провокуючих факторів - у 18. Мікробна екзема за клінічними проявами і перебігом відповідала загальноприйнятим уявленням про цю форму дерматозу.
У 58 хворих дермографізм був червоний, у 20 - змішаний. Як правило, загострення екземи починалося в осінньо-зимовий період року. З перенесених захворювань найчастіше вказували на дитячі інфекції, застудні захворювання, хвороби легень, операції і травми. Із супутніх захворювань діагностовані артеріальна гіпертонія, хвороби нирок, бронхіти і бронхіальна астма. У 18 хворих діагностований мікоз ступнів і оніхомікоз, у 14 – варікозний симптомокомплекс. 46 хворих скаржилися на емоційну лабільність, неадекватність реакцій, пітливість, поганий сон, похолодання нижніх кінцівок. У 13 хворих встановлені осередки хронічної інфекції (тонзиліт, отит, холецистит, ураження зубів і ін.).
Із 60 хворих на обмежений нейродерміт жінок було 28(46%), чоловіків - 32(54%) у віці, переважно, 21-45років (76,6%). Тривалість захворювання становила  від 1 року до 5 років і більше. Покращання шкірного процесу наставало в літній період року. У 20(34%) хворих не відзначалося сезонності у перебігу нейродерміту. 13(22%) хворих на нейродерміт вказували на шкірні алергічні процеси у минулому. 15(26%) хворих відзначали загострення шкірного процесу після порушення дієтичних обмежень. Із супутніх захворювань у 6 (10%) хворих виявили хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ), у 6 (10%) - хронічні захворювання легень, цукровий діабет і глистову інвазію, у 6 (10%) - мікоз ступнів. У 18 (30%) хворих на нейродерміт із супутніх алергічних процесів виявлена кропивниця, бронхіальна астма, алергічний риніт, бронхіт, атопічний дерматит, кон’юнктивіт.
Клінічна картина обмеженого нейродерміту була тривалою, без будь-яких особливостей. У 86% хворих виявлявся білий дермографізм. З перенесених захворювань переважали дитячі інфекції, застудні захворювання, хвороби ШКТ і мікоз ступнів.
Напруга кисню в артеріальній крові шкіри ступнів у здорових людей в середньому склала 9,86 ± 0,3 кПа, а у хворих на екзему – 5,06 ±0,42 кПа на здоровій шкірі і 4,12±0,1кПа - в осередках ураження, а у хворих  на нейродерміт - 3,12 ±0,28 і 2,42 ±0,08 кПа, що було статистично вірогідно (р<0,01). Зниження кисневого потенціалу шкіри, як в неуражених ділянках, так і в осередках ураження у хворих на екзему і, особливо, хворих на нейродерміт, вказує на стійку артеріальну гіпоксемію шкіри нижніх кінцівок. Після лікування без застосування запропонованих нами препаратів кисневий потенціал шкіри у хворих на  екзему підвищувався до 4,84±0,16 кПа, на нейродерміт - до 2,68±0,12 кПа, що було статистично не значимо (р>0,05). У хворих основної групи, що отримували  запропоновані нами препарати, кісневий потенціал  підвищувався до 7,28+0,24 кПа і 4,9±0,12 кПа відповідно, що було статистично вірогідно (р<0,05), при порівнянні з показниками до лікування. Це можна розцінювати, як показник сприятливих зрушень у забезпеченні шкіри киснем, однак вони не досягали відповідних даних у здорових людей, що не виключає можливості рецидиву дерматозу.
На відміну від здорових людей, у 77,5 % хворих на  екзему та нейродерміт при аналізі реовазограм переважали спастичні явища у судинах пальців кінцівок (хи2 = 8,62; р < 0.01). У хворих на нейродерміт, особливо ускладнений судинною патологією і мікозом ступнів, реовазограми відзначалися більш пологим підйомом анакроти, заокругленням вершини і високим станом інцизури, зниженням реовазографічного індексу, часто слабкою вираженістю діастолічних хвиль (реовазографічний індекс=0,91±0,01; час анакроти =0,129±0,04; час катакроти =0,46±0,02, індекс тонічної напруги =1,71±0,03). Реакція на нітрогліцеринову пробу була позитивною у 85,4 % хворих цієї групи, що свідчить про значну питому вагу морфологічних порушень кровотока у магістральних судинах кінцівок. У той же час у хворих на екзему і нейродерміт без супутньої патології судин і мікозу ступнів показники реовазографії склали, відповідно: 1,0±0,05; 0,131±0,001; 0,5±0,002; 1,8±0,02, а реакція на нітрогліцеринову пробу була збережена у 86,2 % хворих, а у групі порівняння: 1,36±0,003; 0,12±0,002; 0,66±0,002; 2,4±0,004. У цих хворих відзначався переважно гіпотонічний тип реограм із характерним морфофункційним типом патології.
Після проведеної комплексної терапії із застосуванням запропонованих нами патогенетических засобів відзначене істотне, статистично достовірне (р<0,01) покращання показників реографії (зниження тонусу артеріальних судин і підвищення венозних), на відміну від хворих, яких лікували традиційно. Це характеризувалося збільшенням реовазографічного індексу, зміною форм систоличної і діастоличної хвиль, що свідчить про поліпшення периферійної гемодинаміки і, як підсумок, сприятливі зміни у трофіці тканин.
Капіляроскопічна картина на нижніх кінцівках характеризувалася спастичним і спастико-гіпотонічним станом капілярів у хворих на екзему і нейродерміт, особливо при ускладненні супутньою патологією, з переважанням у останніх спастико-гіпотонічного стану капілярів. Артеріальні відділи капілярних дуг знаходилися у стані спазму, були скорочені, іноді пунктирні. Потік крові був або стрімким, або часто переривчастим. Венозні бранші були спазмовані, набряклі, звивисті, з уповільненим кровотоком, блідим цианотичним фоном. Кількість капілярів у 1 мм2 дорівнювала 6-9. У хворих на екзему і нейродерміт без супутньої патології відзначався гіпотонічний стан капілярів із суцільним потоком крові. Кількість капілярів у 1мм2  досягала 9-15, відзначалися подовжені кінці дуг, фон картини був рожевим, були виразні прекапілярний набряк і венозна сітка. Після проведеної традиційної терапії ми не змогли відзначити істотних змін показників капіляроскопії, а при лікуванні за пропонованою нами схемою - зменшення явищ спазму артеріол, набряку венозних браншів,  поява рожевого фону.
Стан мікроциркуляції в судинах кон’юнктиви очного яблука у хворих на екзему та нейродерміт до лікування, на відміну від здорових людей, проявлявся виразним звуженням приносних судин - артеріол і капілярів, порушенням контурів судинної стінки і підвищенням звивистості мікросудин, зниженням кількості функціонуючих капілярів - це було надмірно виражено в обмінних і  відвідних ланках. У хворих на екзему відзначено нерівномірність діаметра, розширення і зростання звивистості венул, більшість артеріол зберігали прямолінійність ходу і рівномірність контуру, звуження  приносних судин. Судинний парціальний показник складав у середньому 8,6±0,4 бала, у контролі – 3,1 ±0,2 бала (р<0,001). У 32(23,1%) хворих відзначався периваскулярний набряк і в 13(9,4%) - поодинокі крововиливи. У половини хворих кровопотік був помірно уповільнений у дрібних венулах і у 46 (33%) - у всіх венулах і капілярах, що було пов'язано з появою грубозернистої агрегації еритроцитів. Про це свідчило зростання внутрішньосудинного парціального показника до 3,6±0,2 бала, проти 1,3±0,2 бала - у контролі (р<0,001). Загальний кон’юнктивальний показник досягав 12,7 ±0,6 бала, у порівнянні з 4,4 ±0,4 балами у контролі (р<0,001).
У хворих на нейродерміт виявлялися більш значні порушення мікроциркуляції- звуження приносних судин, локальні спазми артеріол, деформування і аневризми капілярів, зниження їх щільності, ріст діаметра венул, посилення їх звивистості і поперечної деформації. Парціальний судинний показник досягав 13,3 ±0,8 бала. У 42 (30,4%) хворих виявлений помірний периваскулярний набряк, поодинокі крововиливи, парціальний периваскулярний показник склав 0,5±0,1 бала (у контролі - 0,0±0,0; р<0,001). У 69(50%) хворих кровопотік був різко уповільнений, аж до стазу. Внутрішньосудинний показник збільшувався до 6,1 ±0,4 бала, у контролі – 1,3±0,2 (р<0,001), а загальний - до 19.8 ±1.3 бала, у контролі- 4,4 ± 0,4 (р<0,001).
Найбільш глибокі і стійкі зміни мікроциркуляції спостерігалися у хворих на екзему та нейродерміт із супутньою патологією судин і мікозом ступнів: звивистість і деформація судин, спіралевидність ходу венул, звуження артеріол і розширення венул. У 49(35,5%) хворих відзначено запустівання капілярів. Судинний парціальний показник збільшувався до 13,3 ±0,8 бала (у контролі -3.0±0.2 бала, р<0,001).
Відзначалися поодинокі крововиливи і периваскулярний набряк, значна агрегація еритроцитів, що сповільнювало кровопотік. Внутрішньосудинний парціальний показник збільшувався до 6,1±0,7 бала, в контролі – 1,3±0,2 (р<0,001), а загальний - до 19,8±1,3 бала, вірогідно перевищував його у контролі (4,4 ± 0.4 ).
Таким чином, проведені нами дослідження дозволили знайти істотні зміни мікросудин кон’юнктиви очного яблука у хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок, що відображають генералізовану патологію термінального кровопотоку.
Найбільш типові зміни спостерігалися у посткапілярно-венулярному відділі, що варіювали від функціональних до структурних, також відзначалися реологічні зміни.
Після проведеного лікування, особливо з застосуванням запропонованих нами коригуючих препаратів, зменшувався загальний кон’юнктивальний показник у всіх групах. У хворих на  екзему після лікування відзначалося прискорення кровопотоку, зникнення стазів. Кількість функціонуючих капілярів була помірно підвищеною. Судинний парціальний показник після лікування знизився до 5,0+0,5 балів, в контролі – 3,0 ±0,2 бала (р<0,001). Агрегація еритроцитів зустрічалася лише у деяких хворих, внутрішньосудинний парціальний показник зменшився до 2,3±0,3 бала (р<0,002), а загальний - до 7,2±0,8 бала (р<0,01). При нейродерміті мікроциркуляторні розлади були більш стійкими і незначно зменшувалися після терапії незначною мірою. Судинний парціальний показник не знижувався нижче 8,0±0,7 бала. Кровопотік залишався уповільненим у мікросудинах венозного відділу, де зберігалася агрегація еритроцитів. Внутрішньосудинний парціальний показник знизився до 3,8±0,4 бала (р<0,001), загальний – до 11,9±1,1 бала ( в контролі – 4,4±0.8, при р<0,001).
При екземі та нейродерміті із супутньою патологією після лікування залишалася нерівномірність діаметра артеріол, розрідження капілярної мережі. Судинний показник тримався на рівні 7,6 ±1,1 бала. Гемореологічні зміни у хворих цієї групи також відзначалися стійкістю. Як і раніше констатувалася грубозерниста агрегація у венулах і капілярах, уповільнення кровопотоку у венулах.
Таким чином, після лікування з застосуванням запропонованих нами коригуючих препаратів, відзначалася нормалізація гемодинаміки і мікроциркуляції, з поліпшенням параметрів периферичного кровообігу, трофіки шкіри, обмінних процесів, що сприяло більш швидкому регресу клінічних проявів дерматозів. Однак дані досліджень після лікування ще не досягали рівня показників у здорових людей, що в майбутньому може сприяти розвитку рецидиву екземи і нейродерміту, особливо у пацієнтів із супутньою патологією.
Визначення інтенсивності ПОЛ було проведено у 78 хворих на екзему і у 60 - на нейродерміт. У 20 осіб контрольної групи вміст ДК і ТК становив у плазмі крові, відповідно, 2.72 ±0.11 і 1.22 ±0.06, в еритроцитах - 0.53 ±0.02 і 0.18±0.07; рівень МДА у плазмі становив 0.50 ±0.01 мкм/мол і в еритроцитах 0.31 ±0.009; активність СОД в плазмі склала 160,4+3,26 од.
Звертає на себе увагу залежність ПОЛ від тяжкості перебігу шкірного процесу. Якщо у хворих з відносно сприятливим перебігом нейродерміту підвищення середніх рівнів ДК у плазмі крові, у порівнянні з показниками у здорових людей, було в 1,7 рази, ДК еритроцитів - у 1,9 разів, ТК плазми – у 2,1 рази, ТК еритроцитів - у 3,2 рази, МДА плазми - у 2,4 рази, МДА еритроцитів- у 1,9 рази, а зниження активності СОД - у 1,2 рази, то у хворих з важким перебігом дерматозу, відповідно - 2,8 рази; у 3,1 рази; у 3,6 рази; у 5,1 рази; у 4,6 рази; у 4,5 рази; у 1,7 рази. Розходження показників виявилися статистично достовірними (р<0,01 и р<0,005).
Таким чином, у хворих з важким перебігом нейродерміту ПОЛ знаходиться на найбільш високому рівні, а компенсаторні механізми антиоксидантної системи істотно знижені.
При вивченні ПОЛ, 78 хворих на  мікробну екзему були розподілені у три групи в залежності від тяжкості перебігу шкірного процесу.
У групі хворих з відносно сприятливим перебігом екземи середні показники ДК плазми були 3.16 ±0.08; ДК еритроцитів - 1.46 ±0.06; ТК плазми - 0.92±0.04; ТК еритроцитів - 0.42±0.06; МДА плазми 0,31±0,07, МДА еритроцитів - 0.52±0.06; СОД – 139,47+2,75, а в групі хворих з важким перебігом хвороби відповідно 4,13±0,05, 1,89±0,3, 1,62±0,4, 0,74±0,08, 1,38±0,04, 1,04±0,02 та 103,48±3,21 ( р<0,01).
Найвища активність вільно-радикального окислення ліпідів була у хворих з давністю захворювання більш 5 років. Так, у порівнянні зі здоровими людьми, ДК плазми у них перевищували в 1,55 рази, еритроцитів - у 1,57 разів, ТК плазми- у 3,16 разів, еритроцитів- у 4,5 разів, МДА плазми- у 2,84 рази, еритроцитів- у 3,58 рази, а рівень СОД знижений у 1,68 рази (р<0,01).
При дослідженні ПОЛ у хворих на нейродерміт і екзему після лікування ми відзначили сприятливі зрушення цих показників у осіб, яких лікували за пропонованою нами методикою, з використанням антиоксидантів і ангіотропних препаратів, на відміну від групи порівняння, лікованих традиційно. Так, показники ПОЛ і антиоксидантної активності у хворих на нейродерміт і екзему наблизилися до показників у здорових людей у середньому на 22-38 %, особливо у хворих на екзему. Однак, необхідно відзначити, що повної нормалізації цих показників ми не спостерігали, але вони прямо корелювали з результатами клінічної ефективності лікувальних заходів. У той же час закінчення лікування не є підставою для самозаспокоєння як для  лікаря, так і  для хворого, а вимагає подальшого диспансерного спостереження, проведення профілактичних курсів лікування з метою запобігання рецидивів дерматозів. 
Ми комплексно провели зіставний аналіз у кожного дослідженого хворого клінічних особливостей і перебігу дерматозів, віку пацієнтів і результатів лабораторних методів дослідження. Це дозволило виділити 2 рівні клініко-лабораторних порушень, об'єднавши при цьому хворих у дві клініко-терапевтичні групи. Так, у першій групі виявилося 68 хворих на обмежені форми екземи і нейродерміту з помірно вираженими еритемою, мокнуттям або  незначною інфільтрацією, лихеніфікацією, без ускладнень і схильності до дисемінації, з термінами захворювання до 5 років. У них відзначалися функціональні порушення судин, дистонія, порушення венозного відтоку, морфофункціональні  порушення артеріол, капілярів, венул, порушення паралелізму судин, циліндрична звивистість венул, сіткоподібна  структура судин. При вивченні кисневого обміну в ураженій шкірі відзначається пригнічення тканинного метаболізму і гіпоксія тканин. При вивченні ПОЛ у них були збільшені, у порівнянні зі здоровими, ДК плазми у 1,62 рази, ДК еритроцитів у 1,7 рази, ТК плазми у 2,19 рази, ТК еритроцитів у 3,5 рази, МДА плазми у 2,28 рази, МДА еритроцитів у 2,8 рази, а активність СОД була знижена у 1,32 рази.
В другій клініко-терапевтичній групі були об'єднані 70 хворих, з давністю шкірного процесу більш 5 років, у яких були розповсюджені висипання з осередками інфільтрації, із застійно-синюшним кольором, дерматосклерозом, нерідко відзначався варикозний симптомокомплекс. У цих хворих були значні порушення гемодинаміки: порушення притоку, рідше - відтоку крові, недостатність кровообігу з оклюзіями артеріальних магістралей. Переважали морфологічні зміни з нерівномірністю калібру судин, розвитком сладж-феномена, значна кількість крупних агрегатів. Виявлявся значний гіпоксичний стан шкіри і пригнічення метаболічних процесів у ній, пов'язаних з декомпенсацією резервних можливостей мікроциркуляторної системи і окислювально- відновлювального потенціалу тканин. При вивченні ПОЛ у хворих цієї групи рівень ДК плазми був збільшений у 2,21 рази, ДК еритроцитів у 2,28 рази, ТК плазми у 2,36 рази, ТК еритроцитів у 4,95 рази, вміст МДА плазми у 3,76 рази, МДА еритроцитів - у 3,87 рази, а активність СОД крові знижена в 1,65 рази.
Відповідно до виділених нами 2 рівнів клініко - лабораторних порушень ми рекомендували крім традиційної терапії, диференційоване призначення, коригуючих препаратів. 68 хворим на екзему і нейродерміт першої клініко-терапевтичної групи призначали традиційну гіпоалергічну дієту, ін'єкції натрію тіосульфату, антигістамінні і седативні препарати, і додатково запропоновані нами, триовіт по 1 капс.. 2 рази на добу, 24 доби, пентоксифіллін по 1 табл. 3 рази на добу, 20 днів.
70 хворим, що були віднесені нами в другу клініко-терапевтичну групу проводили традиційну терапію, як і хворим першої групи, і додатково - пентоксифіллін по 2 табл. 3 рази на добу (15 днів), після їжі, потім дозу знижувати до 1 табл. 3 рази на добу (24 дні), триовіт 1 капс. 3 рази на добу (48 днів, 2 курси), рибоксин 1 табл. 3 рази на добу – 24 дні.
Застосування комплексної диференційованої патогенетичної терапії хворим на екзему і нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок дозволило досягти клінічного одужання в 81,1 %, значного поліпшення - у 17 %, без ефекту- у 1,5 %, а загострення- у 0,4 %, на відміну від групи порівняння: 63,7 %; 21,2%; 10,0% і 5,1 % відповідно. 
У результаті розробленого нами засобу лікування середня тривалість перебування хворого першої клініко-терапевтичної групи в стаціонарі скоротилася в середньому на 4,2 дні і склала в середньому 22.2 ±1.2 дні, а другої групи- на 3,7 дні і склала в середньому 24.8 ±1.8 днів.
При спостереженні за 105 хворими протягом 3 років ми відзначили рецидиви дерматозів у 5 пацієнтів протягом першого півріччя після закінчення лікування, у 8- протягом року і у 12 протягом трьох років, а в групі порівняння ці показники були, відповідно, у 4, у 6 і у 9 з 51, що спостерігалися. Рецидиви були, головним чином, у людей зі значною тривалістю дерматозів, зі значними порушеннями гемодинаміки, мікроциркуляції, показників ПОЛ.
При диспансерному спостереженні за хворими після виписки зі стаціонару ми рекомендували дотримання дієти, захист шкіри від сухості, травм, лікування "фонових" захворювань у суміжних фахівців. Розроблений спеціальний комплекс заходів для практичних лікарів дермато-венерологів по лікувально-диспансерній роботі з профілактики загострення екземи і нейродерміту з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок.
Отримані позитивні найближчі і віддалені результати лікування хворих, що страждають на  екзему і нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок, полягають у диференційованому патогенетично обґрунтованому підході до терапії і диспансеризації хворих, який дозволив значно скоротити госпіталізовану захворюваність, кількість рецидивів захворювання, що сприяло отриманню певного клініко-лабораторного ефекту.

ВИСНОВКИ
У дисертації представлено теоретичне обґрунтування та нове сучасне рішення наукової задачі, що полягає у патогенетичному обґрунтуванні та підвищенні ефективності лікування хворих на екзему і нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок, шляхом розробки комплексної методики терапії застосовуючи одночасно з традиційним лікуванням антиоксиданти та препарати, покращуючі кровообіг, забезпечуючі таким чином скорочення тривалості лікування та зменшення кількості рецидивів.
1.	Транскутантне визначення вмісту кисню у капілярах шкіри гомілки показало статистично значиме (Р < 0,01) зниження кисневої можливості у хворих на екзему до 5,06+0,42 кПа на здоровій шкірі і до 4,12+0,1 кПа – у вогнищевості уражень (у здорових людей – 9,86+03 кПа), нейродермітом - 3,12+0,28 кПа і 2,42+0,08 кПа, відповідно, що вказує на стійку артеріальну гіпоксемію шкіри нижніх кінцівок.
2.	При ускладнених формах дерматозів реовазографічне дослідження показало перевантажання спастичного стану судин у 73,9% хворих на екзему та нейродерміт. Реовазографічний індекс склав 0,91; час анакроти – 0,129; час катакроти – 0,46; напружений індекс – 1,71 зі зниженою реакцією на нітрогліцеринові пробу у 84,5%, що вказує на морфологічний характер порушень кровотоку у магістральних судинах кінцівок  (р< 0,01).
3.	Капіляроскопічна картина в області нижніх кінцівок та стан мікроциркуляції у судинах кон’юнктиви очного яблука у хворих на екзему і особливо на нейродерміт, показала переважний спастично-гіпотонічний стан капілярів, скорочення колосникових дуг, стрімку або переривливу течію крові, набряклість і звивистість венозних гілок з повільненням кровообігу та наявністю 6-9 посткапілярів у 1мм3, у 35% було спорожнення капілярів. Збільшення судинного парціального показника до 16,0+1,1 балів, наявність поодиноких крововиливів та навколо судинного набряку, розповсюдженого приєднання еритроцитів, які були найбільш вираженими у пацієнтів з супутньою судинною патологією та мікозом стоп, що відбиває узагальнену патологію термінального кровобігу.
4.	Показники виразної активності процесів ПОЛ і зниження механізмів протиокислювальної системи у хворих на нейродерміт, з давністю хвороби понад 5 років перевищували показники у здорових людей в 1,9 (ДК плазми), в 1,61 (ДК еритроцитів), в 2,75 (ТК плазми), в 1,85 рази (ТК еритроцитів), в 2,24 (МДА плазми), в 2,43 рази (МДА еритроцитів) і в 1,32 рази (зниження активності СОД), а екземою в 1,55; 1,57; 3,16; 4,5; 2,8; 3,6 і 1,7 (Р<0,01), головним чином у пацієнтів хворіючи 5-10 років і більше.
5.	Хворим на екзему і нейродерміт з помірною еритемою, мокнуттям та незначною інфільтрацією, без ускладнень та давністю хвороби до 5 років, з функціональними порушеннями судин, незначними явищами недокисневості тканин та порушенням ПОЛ на фоні традіційної терапії призначали – триовіт по 1 капс. 2 рази на добу, 24 доби, пентоксифіллін по 1 табл. 3 рази на добу, 20 днів, а хворим з розповсюдженим, ускладненим, активним запальним процесом, виразною інфільтрацією та дерматосклерозом, з переважно морфологічними змінами судин, виразним гіпоксичним станом та пригніченням обмінних процессів в шкірі, високою активністю ПОЛ -пентоксифіллін по 2 табл. 3 рази на добу (15 днів), потім дозу знижувати до 1 табл. 3 рази на добу (24 дні), триовіт 1 капс. 3 рази на добу (48 днів, 2 курси), рибоксин 1 табл. 3 рази на добу – 24 дні.
6.	Розроблений диференційний підхід до лікування хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок дав змогу отримати клінічне одужування у 81,1% хворих, значне покращання стану – у 17%, скорочення терміну прибування в стаціонарі на 4,2±0,4 дні, сприятливих зрушень в кровообігу, ПОЛ і протиокислюваючої активності, зменшення кількості рецидивів, подовження терміну ремісій, у 1,9% - терапевтичного ефекту не було досягнуто. 

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.	Турчина И.П. Перекисное окисление липидов у больных дерматозами с локализацией на нижних конечностях // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.- 2000.-№2(3).-С.134-136.
2.	Турчина И.П. Состояние перекисного окисления липидов у больных нейродермитом // Актуальные проблемы медицины и биологии.- Киев.-2001.-№2.-С.369-373.
3.	Турчина И.П. Патологическое значение нарушений процессов перекисного окисления липидов, периферической гемодинамики у больных экземой и нейродермитом с локализацией в области нижних конечностей // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.- 2001.-2-3(4).-С.126-131.
4.	Турчина И.П. Активность свободно-радикального окисления липидов у больных микробной экземой // Проблемы, достижения и перспективы биологических наук практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им.С.И.Георгиевского.- Симферополь.- 2001.- Том.137.-Ч.2-С.195-197.
5.	Турчина И.П. Комплексное лечение больных экземой и нейродермитом с локализацией на нижних конечностях // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология.-2002.-№1-2(5).-С.98.
6.	Федотов В.П., Семенуха К.В., Горбунцов В.В., Святенко Т.В., Турчина И.П. и др. Дифференцированная иммунокоррекция с использованием препаратов циклоферона в терапии больных дерматозами // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева.- №3-4.-2002.-С.39-51.
7.	Федотов В.П., Турчіна І.П., Святенко Т.В. Особливості мікроциркуляції та реологічних властивостей крові у хворих на екзему в ділянці нижніх кінцівок // Журнал дерматовенерології і косметології ім..Торсуєва Н.А.-2001.-2(1).-С.145-148.
8.	Турчина И.П. Особенности про- и антиоксидантной системы, периферической гемодинамики, микроциркуляции у больных дерматозами с локализацией в области нижних конечностей //Актуальні питання дерматовенерології. Ювілейний збірник науково-практичних статей присвячений 75-річчю Дніпропетровського обласного шкірно-венерологічного диспансера.- Дніпропетровськ.- 1999.- С.69-70.
9.	Турчина И.П., Федотов В.П., Дюдюн А.Д. Комплексна терапія хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок. Інформаційний лист. Випуск по проблемі “Дерматологія та венерологія. – 2003.-2 с.

АНОТАЦІЯ
Турчина І.П. “Комплексна терапія хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок”. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2004.
Дисертація присвячена розробці комплексного метода лікування хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок, заснованої на особливостях клінічних проявів дерматозів, стану перекисного окислення ліпідів та регіональної геодинаміки. Вивчено особливості клінічних проявів та перебігу дерматозів в залежності від давності та розповсюдженості патологічного процесу, стану ПОЛ, кисневого забезпечення, периферичної геодинаміки та активності антиоксидантної системи.
Вперше виявлено особливості ПОЛ і їх взаємозв’язок з порушеннями геодинаміки, мікроциркуляції та оксигенації шкіри вивчених дерматозів. Розроблена адекватна корекція порушень з використанням антиоксидантів та ангіотропних засобів. Проведено порівняльний аналіз клініко-лабораторної оцінки запропонованої комплексної диференційованої терапії хворих на екзему та нейродерміт з переважним ураженням шкіри нижніх кінцівок. Запропонована методика статистично вірогідно забезпечує зменшення термінів лікування в середньому на 3-4 дні, нормалізуючи показники ПОЛ, мікроциркуляції, геодинаміки, оксигенації шкіри, сприяючи зниженню частоти рецидивів у порівнянні з традиційними методами лікування.
Ключові слова: екзема, нейродерміт, перекисне окислення, мікроциркуляція, оксигенація, лікування.

АННОТАЦИЯ
Турчина И.П. “Комплексная терапия больных экземой и нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей”. Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – институт дерматологии и венерологии АМН Украины, Харьков, 2004.
В диссертации представлено теоретическое обоснование и новое решение научной проблемы, заключающейся в разработке нового метода лечения больных экземой и нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей, основанной на особенностях клинических проявлений дерматозов, состоянии перекисного окисления липидов, региональной гемодинамики и оксигенации кожи с последующей диспансеризацией их.
В работе проведен анализ комплексного обследования 78 больных экземой и 60 ограниченным нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей.
Реовазографическое исследование, капилляроскопия ногтевого ложа и исследования микрососудов конъюнктивы глазного яблока установили нарушение гемодинамики у больных экземой и нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей. Наиболее типичные нарушения наблюдались в посткапиллярно-венулярном отделе и варьировали от функциональных до структурных. Изменения характеризовались нарастанием извилистости, неравномерностью контуров и поперечной деформацией сосудов, уменьшением диаметра приносящих сосудов, реологическими изменениями в виде внутрисосудистой агрегации эритроцитов и замедлением кровотока. Изучение оксигенации кожи позволило установить снижение кислородного обеспечения кожи как в очагах поражения, так и здоровой кожи, что свидетельствует о стойкой артериальной гипоксемии. 
Установлено достоверное повышение уровней окончательных и промежуточных продуктов свободно-радикального окисления ненасыщенных жирных кислот. Определены закономерности в нарушении ПОЛ и антиоксидантной системы. Отмечена прямая зависимость активности ПОЛ от тяжести и длительности течения патологического процесса и обратная в отношении активности антиоксидантной системы.
Впервые выявлены особенности ПОЛ и их взаимосвязь с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и оксигенации кожи больных экземой и нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей, которые явились основанием для разработки комплексного дифференцированного лечения.
Комплексный сопоставительный анализ особенностей клинических проявлений, течения дерматозов, длительности заболевания, результатов лабораторных методов исследования у каждого исследованного больного, позволил  выделить два уровня клинико-лабораторных нарушений, которые явились основанием назначения адекватной корригирующей терапии.
Разработаны показания и комплексная патогенетическая терапия больных экземой и нейродермитом с преимущественным поражением кожи нижних конечностей с дифференцированным использованием антиоксидантов и препаратов для коррекции гемодинамики (триовит, пентоксифиллин, рибоксин). Дана клинико-лабораторная оценка предложенной методики лечения, которая позволила добиться клинического выздоровления у 81,1% больных, значительного улучшения – у 17%, сократить сроки пребывания в стационаре при хорошей переносимости терапии в среднем на 4,2 дня и привести к благоприятным сдвигам в гемодинамике, микроциркуляции, состоянии ПОЛ, антиоаксидантной активности, уменьшить количество рецидивов, удлинить время ремиссий. Отдаленные результаты лечения в основной группе оказались благоприятными у 87% больных при наблюдении до трех лет. 
Ключевые слова: экзема, нейродермит, перекисное окисление, микроциркуляция, оксигенация, лечение.

ANNOTATION
I.P.TURCHINA “Comprehensive therapy of patients having eczema and neurodermatitis with predominant affection of the skin of lower extremities” Manuscript. 
	The dissertation for a scholarly degree of a Candidate of Medical Sciences in the specialty 14.01.20 – skin and venereal diseases. – Institute of Dermatology and Venerology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kharkiv, 2004. 
	The dissertation is dedicated to the development of the comprehensive method of treating patients having eczema and neurodermatitis with predominant affection of the skin of lower extremities based on peculiarities of clinical manifestation of dermatosis, state of peroxide oxidation of lipoids  and regional geodynamics. The study of peculiarities of clinical manifestation and the course of dermatosis depending on the duration and spreading of pathological process, state of POL, supply of oxygen, peripheral geodynamics and activeness of antioxidant  system, has been made. 
	For the first time the peculiarities of POL and their interconnection with the disorder of geodynamics, microcirculation as well as skin oxygenation of the studied dermatosis have been discovered. The adequate correction of disorders with the use of enterosorbents and angiotropic means has been elaborated. The comparative analysis of clinical laboratory evaluation of the offered comprehensive differential therapy of patients having eczema and neurodermatitis with predominant affection of the skin of lower extremities  has been made. According to the statistics the offered methods secures reduction of the term of treatment in average by 3-4 days normalizing POL indices, microcirculation, geodynamics, skin oxidation and favouring the reduction of recurrence rate as compared to the traditional methods of treatment. 
Key words: eczema, neurodermatitis, peroxide oxidation, microcirculation, oxygenation, treatment.