МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ
им. проф. О.С. Коломийченко

На правах рукописи

ЛАМЗА НЕЛЛЯ ВАЛЕРЬЕВНА

УДК 616.284-002.155-089.844]-052

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СЛИЗИСТЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

(14.01.19-оториноларингология)

Автореферат
Диссертации на соискание научной степени 
кандидата медицинских наук

Киев - 1999

Рукопись диссертации
Работа выполнена в Днепропетровской государственной медицинской академии
Научный руководитель: доктор медицинских наук,  профессор,  Березнюк Владимир Васильевич, заведующий кафедой оториноларингологии Днепропетровской государственной медицинской академии
Официальные опоненты:

Ведущее учереждение:

Защита диссертации состоится "     "                                          2000г. в           
часов на заседании специализированного ученого совета Д 26.611.01 Киевского научно-исследовательского института им. проф. О.С. Коломийченко МЗ Украины (01057, г. Киев, ул. Зоологическая,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института им. проф. О.С. Коломийченко
Автореферат разослан "     "                     2000г.

Ученый секретарь
специализированного ученого совета
кандидат медицинских наук                                        А.И. РОЗКЛАДКА
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования.
Хронический слизистый средний отит (ХССО) относится к числу часто встречающихся заболеваний среднего уха. Последние десятилетия проблема диагностики, лечения ХССО является предметом постоянных дискуссий отоларингологических конгрессов и научных публикаций (М.Б.Крук, 1997, 1999; Г.И.Тимен 1998; Тимен и соавт.,1999; Д.И.Заболотный, 1999; А.А.Лайко, В.В.Гаврилюк, 1999; Ю.А.Сушко, 1999). Длительное воспаление в среднем ухе при ССО способствует развитию таких осложнений, как ретракционная холестеатома, адгезивный отит, тимпаносклероз, с развитием тугоухости в отдаленном периоде (Н.А.Арефьева, О.В.Стратиева и др., 1998). А.Sultan, 1977). 
Несмотря на многообразие методов консервативной терапии слизистых отитов, не всегда удается добиться восстановления функции слуховой трубы, адекватного улучшения слуха, поэтому большинство авторов рекомендуют переходить к хирургическим этапам лечения, обеспечивающих длительную искусственную вентиляцию и дренирование среднего уха (А.А.Лайко, В.В.Гаврилюк, 1999; G.Namyslowski, M.Misioler, 1995; D.Riley et al., 1997).
Часто дренирование полостей среднего уха является недостаточно эффективным по продолжительности и по объему – из-за плохой вентиляции антромастоидальной полости при блокаде тимпанальных соустий или адитуса, либо сопряжено с развитием таких осложнений как ретракционная холестеатома, адгезивный отит. При этом отмечаются частые рецидивы заболевания (М.Б.Крук,1999), приводящие к повторным тимпаностомиям. 
Таким образом, все это свидетельствует об актуальности данной проблемы, необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения больных с ХССО и профилактики рецидивов заболевания, развития в полостях среднего уха слипчивых процессов или холестеатомы. 
Связь работы с основными планами научных работ медицинской академии. Диссертационная работа “Хирургическая реабилитация больных хроническим слизистым средним отитом” выполнялась в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ кафедры оториноларингологии Днепропетровской государственной медицинской академии, регистрационный номер 0199V003630 в рамках програмы “Разработка новых медицинских технологий в диагностике, лечении и профилактике патологии верхних дыхательных путей и органа слуха”.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - повышение эффективности реабилитации больных хроническим слизистым средним отитом путем разработки новых способов хирургического лечения и определения показаний к ним.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1.	Изучить особенности клинического течения хронического слизистого среднего отита с рецидивирующим течением.
2.	Разработать способы и определить показания к ним для лечения больных хроническим слизистым средним отитом с помощью эндаурального дренирования адитуса и двойного дренирования адитуса и барабанной полости.
3.	В эксперименте на изолированных височных костях человека определить анатомические ориентиры для дренирования адитуса.
4.	Изучить проходимость адитуса в разные сроки после двойного дренирования среднего уха.
5.	Исследовать проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения у больных в различные сроки после эндаурального дренирования адитуса.
6.	Изучить эффективность разработанных методов лечения больных хроническим слизистым средним отитом в ближайшем и отдаленном периоде с помощью отомикроскопии, аудиометрии, компьютерной термографии, импедансометрии.
Научная новизна полученных результатов. Впервые изучены особенности клинического течения хронического слизистого среднего отита. Установлено, что в 35,0% случаев ХССО протекает с нарушением проходимости узких мест среднего уха - адитуса.
Впервые доказана необходимость и целесообразность более длительного эндаурального дренирования адитуса для обеспечения адекватного оттока экссудата и вентиляции ретротимпанальных полостей при лечении ХССО.
Разработаны новые способы для лечения хронического слизистого среднего отита, основанные на дренировании ретротимпанальных полостей, и определены показания к ним (изобретение Украины по заявке № 98031605 от 31.03.98г., изобретение Украины по заявке № 98042126 от 30.06.98г.). 
Впервые изучена степень проходимости адитуса в разные сроки после двойного дренирования среднего уха и установлено, что проходимость адитуса у больных ХССО восстанавливается в среднем через 6 месяцев после операции.
Впервые изучено в динамике восстановление проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения у больных в различные сроки после операции с дренированием адитуса. Определено, что в 88,0% случаев у больных ХССО Т-Т-М сообщение восстанавливается через 12 месяцев после операции, что является критерием для удаления дренажной трубки адитуса.
Впервые проведена оценка клинической эффективности различных видов дренирования среднего уха у больных ХССО. Выявлено, что при выраженной вязкости экссудата количество рецидивов на 14,0% меньше у больных ХССО после эндаурального дренирования адитуса и на 18,0% - после двойного дренирования среднего уха по сравнению с больными после шунтирования барабанной полости.
Практическое значение полученных результатов. 
В результате исследования анатомических препаратов височной кости человека определено оптимальное место эндаурального расположения дренажной трубки. При этом последняя размещается на границе адитуса и антрума (кзади от наковальни).
Разработанный способ хирургического лечения хронического слизистого отита путем эндаурального дренирования адитуса (антрума) обеспечивает возможность длительного дренирования ретротимпанальных полостей, способствует предупреждению рецидивов хронического слизистого среднего отита, что позволяет улучшить результаты его лечения.
Предложенный способ двойного эндаурального дренирования адитуса и барабанной полости позволяет удалить густой вязкий экссудат из всех полостей среднего уха, создает возможность для промывания и введения лекарственных веществ в среднее ухо, включая антрум, адитус, барабанную полость и, таким образом, повышает эффективность лечения хронических слизистых средних отитов.
Предложена новая методика, позволяющая осуществлять объективный контроль над восстановлением проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения с помощью импедансометра и тем самым определять оптимальную длительность дренирования полостей среднего уха индивидуально для каждого больного.
Личное участие автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы, выполнены все исследования. Соискателем выполнено самостоятельно - 75 операций и в ассистенции – 29 операций больным ХССО. Автор непосредственно принимала участие в послеоперационном лечении, обследовании, диспансерном наблюдении за больными как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Статистическая обработка, анализ и научная интерпретация полученных в результате исследования данных, а также оформление работы выполнены автором самостоятельно.
Апробация результатов диссертации. Основные положения работи были доложены и обсуждались на ежегодной  весенней конференции научного медицинского Общества отоларингологов Украины (Ужгород, 1999), научно-практической конференции “Патология органа слуха” (Донецк,1999), а также на расширенных заседаниях Общества отоларингологов Днепропетровской области (1998, 1999).
Заявленные способы хирургического лечения больных хроническим слизистым средним отитом внедрены в практику отделения микрохирургии уха Днепропетровской областной больницы им. И.И. Мечникова, а также в педагогический процесс Днепропетровской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 в центральных медицинских научных изданиях, получены положительные решения на 2 изобретения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав самостоятельных исследований, заключения, выводов. Материалы диссертации иллюстрированы 31 таблицей и 9 рисунками. Список использованной в работе литературы включает 133 источника, из которых 60 зарубежных авторов.
Содержание работы. Нами были обследованы и подвергнуты хирургическому лечению 74 больных слизистым средним отитом, из них двухсторонний процесс – у 30 больных, таким образом общее количество наблюдений составило – 104. Возраст пациентов колебался от 8 до 5О лет. 
Все пациенты находились на лечении в отделении микрохирургии уха Днепропетровской областной клинической больницы им. Мечникова и ЛОР - отделении Днепропетровской городской специализированной больницы №8 в период с 1996 по 1999 гг. 
Наряду с общеклиническим (по органам и системам) обследованием все больные подвергались целенаправленному оторинологическому обследованию. Оно включало: оценку жалоб и анамнестических сведений по разработанной анкете; отомикроскопию; переднюю и заднюю риноскопию; импедансометрию; исследование функции слуховой трубы; по показаниям - рентгенографию височных костей по Шуллеру; эндоскопию носа, носоглотки, глоточного устья слуховой трубы, рентгенографию околоносовых пазух носа; аудиологическое исследование (шепотной, разговорной речью, тональной пороговой, надпороговой и речевой аудиометрией). Кроме того, операционный материал (экссудат из барабанной полости) подвергался бактериологическому, цитологическому исследованиям и исследованию вязкости экссудата.
Все наблюдаемые больные были распределены на 3 группы. В первой группе (группа сравнения) – больные, которым было произведено шунтирование барабанной полости, во второй и в третьей (исследуемые группы) – пациенты, которым были произведены разработанные нами операции: эндауральное дренирование адитуса и двойное дренирование среднего уха.
Определяющими признаками при выборе способа операции являлись: длительность заболевания, эффективность ранее проводимого лечения, данные отомикроскопии, состояние слизистой барабанной полости, характер экссудата, а также степень проходимости адитуса.
Данные анамнеза обследуемых больных показали, что в 2,9% случаев длительность заболевания составляла 3 – 4 недели, в 7,7% - от 1 до 3 месяцев. 10,6% пациентов считали себя больными от 3 до 6 месяцев, а 29,8% - от 6 месяцев до 1 года. Длительность заболевания более 1 года отмечали в 49,0% наблюдений.
По результатам отомикроскопии, у пациентов в 33,7% случаях барабанная перепонка была мутной, без светового конуса, несколько втянута, экссудат определялся по уровню жидкости и пузырькам, видимым через барабанную перепонку. В 11,5% наблюдениях барабанная перепонка имела синюшное, либо коричневое окрашивание. В 17,3% случаев имелись атрофичные участки барабанной перепонки,  прилегающие к медиальной стенке барабанной полости в области мыса на ограниченном участке, с наличием экссудата над устьем слуховой трубы и в нижних отделах барабанной полости. В 37,5% наблюдений при отомикроскопии барабанная перепонка была несколько утолщенной, выпячивалась в просвет наружного слухового прохода, желтого цвета.
При исследовании барабанной полости во время операции экссудат у всех больных подвергался анализу для определения степени и характера воспалительного процесса. В 42,3% наблюдений экссудат был прозрачный. У 6,7% случаев экссудат имел коричнево-синий цвет, умеренно мутный. В 51,0% - экссудат был желтого цвета, мутный.
Высокая степень вязкости (по Астапенко,1976) была отмечена в 22,1% наблюдений, средняя вязкость - в 42,3% случаев и низкая вязкость - в 35,6% случаев. При этом преобладающее количество больных с высокой степенью вязкости экссудата отмечали начало заболевания или обострение процесса более 6 месяцев назад и средней степенью вязкости – от 2 до 6 месяцев назад.
Кроме исследования экссудата, во время операции с дренированием адитуса у всех больных изучалась проходимость тимпано-мастоидального сообщения (адитуса). В 66,1% случаев адитус был проходим под положительным давлением. В остальных 33,9% наблюдений отмечалась непроходимость адитуса. Причиной блока адитуса являлись отек и гипертрофия слизистой оболочки адитуса, области тимпанальных соустий, а также наличие вязкого, трудно аспирируемого экссудата в полостях среднего уха. У данной группы больных проходимость адитуса была восстановлена при двойном дренировании адитуса и барабанной полости.
На основе сравнительного анализа данных дооперационного обследования больных и операционных находок определены показания к выполнению каждого вида операции.
Показаниями для шунтирования барабанной полости при слизистом среднем отите являлись следующие условия: неэффективность консервативного лечения; острое и подострое течение с продолжительностью заболевания от 1 до 6 месяцев; наличие экссудата в барабанной полости с низкой и средней степенью вязкости.
Операция - шунтирование барабанной перепонки было произведено 42 больным ССО. Хирургическое вмешательство осуществлялось традиционным способом с установкой вентиляционной трубки в виде “катушки” в задненижнем квадранте барабанной перепонки.
Наблюдение в динамике показало, что в сроки до 3-х лет у больных ССО после шунтирования барабанной перепонки положительный морфологический и функциональный результат получен в 73,8% случаев. В остальных 26,2% - отмечались следующие осложнения. Максимальное количество рецидивов отмечено в сроки от 6 до 12 месяцев – у 9(21,4%) больных. Недостаточно надежная фиксация трубочки в отверстии перепонки у 5(12,0%) больных привела к ее раннему выпадению в сроки до 3 месяцев после операции. У 2(4,8%) больных появилась ототрея. Пациентам были произведены повторные операции: парацентез или шунтирование барабанной перепонки. В ряде случаев использование дренажной трубки только в барабанной полости приводит к недостаточному дренированию и вентиляции аттика, адитуса и антрума при блокаде соустий тимпанальной диафрагмы, что подтверждается наличием патологической зоны гипертермии сосцевидного отростка у 35,7% больных в сроки 3 – 6 месяцев после операции по данным компьютерной термографии. В результате сохраняющегося вялотекущего воспаления в ретротимпанальных полостях, у 2(4,8%) больных в сроки 24 – 36 месяцев наблюдалось формирование глубоких ретракционных карманов с холестеатомой, и этим больным в последствии была произведена функционально-реконструктивная операция по открытому типу. Прирост слуха у больных после шунтирования барабанной полости в среднем составил 21,70+ 0,35 дБ (р<0,05).
С целью стойкого восстановления аэрации всего дренажно-вентиляционного пути среднего уха, включающего слуховую трубу, барабанную полость, аттик, адитус, антрум, разработан новый метод эндаурального дренирования адитуса. 
Основной задачей экспериментальной части работы являлось определение оптимального места для размещения дренажа в сосцевидном отростке. С этой целью были исследованы 20 анатомических препаратов височной кости человека. В ходе исследования оказалось, что наиболее удобным местом расположения дренажа является граница адитуса с антрумом. Установленная в костном канале, дренажная трубка плотно фиксируется, что исключает ее выпадение, создавая тем самым возможность дренирования полости среднего уха до 1 года и более. Место расположения дренажной трубки на границе адитуса с антрумом, является оптимальным, так как позволяет использовать способ эндаурально, при малых размерах антрума, узком слуховом проходе. 
В ходе изучения мы определили оптимальное место для размещения дренажной трубки. При наложении фрезевого отверстия в латеральной стенке адитуса для его дренирования с учетом вышеуказанных параметров, мы использовали технику по Wullstein (1972). Отверстие проделывали на границе задней и верхней отдела стенок слухового прохода, отступив на 5 мм кзади от заднего края задней складки молоточка. Направление оси фрезы - спереди-назад и снизу-вверх.
Анализ данных обследования больных до операции, а также характер интраоперационных находок позволили нам определить следующие показания для дренирования адитуса при слизистом среднем отите: неэффективность консервативных методов лечения, предыдущих шунтирований и парацентезов барабанной перепонки; рецидивирующее течение заболевания с продолжительностью обострения более 6 месяцев; изменение барабанной перепонки в виде ее атрофии с участками, прилегающими к медиальной стенке барабанной полости; стойкое отсутствие проходимости слуховой трубы после различного рода травм (ЧМТ, рубцовые изменения после лучевой терапии, новообразования носоглотки, последствия операций по поводу “волчьей пасти” и др.) с необходимостью постоянного дренирования среднего уха; наличие экссудата в барабанной полости низкой и средней степени вязкости.
Способом эндаурального дренирования адитуса нами прооперировано 25 больных. Положительный морфологический и функциональный результат наблюдался в 88,0% наблюдений. Рецидив ССО отмечен у 12,0% пациентов: при контрольном осмотре через 24 месяца после операции обнаружен экссудат в барабанной полости. Этим больным была произведена операция раздельная аттикоантротомия. Прирост слуха у больных после эндаурального дренирования адитуса в среднем составил 18,30+ 0,64 дБ (р<0,05). 
Показанием к одновременному эндауральному дренированию адитуса и шунтированию барабанной перепонки являлись следующие признаки: неэффективность консервативных методов лечения, предыдущих парацентезов и шунтирований барабанной перепонки; рецидивирующее течение с продолжительностью обострения более 6 месяцев; наличие экссудата в барабанной полости высокой степени вязкости, нарушение проходимости адитуса. 
Произведено 37 операций способом двойного дренирования среднего уха у больным ХССО. Положительный эффект в данной группе достигнут в 91,9% наблюдений. Рецидивы заболевания (8,1%) были отмечены при контрольном осмотре через 24 месяца после операции. У 1(2,7%) больного был обнаружен глубокий ретракционный карман барабанной перепонки в задних ее квадрантах с холестеатомой. Больному была произведена функционально-реконструктивная операция. У 2(5,4%) определялся экссудат в барабанной полости. Этим больным была произведена операция раздельная аттикоантротомия. Прирост слуха у больных после двойного дренирования среднего уха в среднем составил 19,20+ 0,01 дБ (р<0,05).
Меньшее количество рецидивов и большая длительность ремиссии ССО при использовании дренажа адитуса объясняется адекватной вентиляцией и дренированием всех полостей среднего уха с достаточной длительностью нахождения дренажной трубки в ретротимпанальной полости. В то время как, более выраженная атрофия и втяжение барабанной перепонки после дренирования адитуса является следствием изначально более длительного и запущенного хронического воспалительного процесса.
Сопоставляя значения достоверности различия (Т) морфологических показателей наблюдаемых групп больных можно сделать вывод, что наилучший морфологический результат операции достигнут у больных после эндаурального дренирования адитуса. Аналогичный клинико-морфологический результат, незначительно отличающийся от вышеуказанного, получен у больных после двойного дренирования среднего уха (р 0,05). Наименьшее количество рецидивов ССО при использовании двойного дренирования адитуса и барабанной полости свидетельствует об оптимальном лечении, длительности дренирования и вентиляции среднего уха при наличии густого экссудата с высокой степенью вязкости. 
Большое значение в своих исследованиях мы придавали контролю над восстановлением проходимости адитуса и всего тубо-тимпано-мастоидального сообщения у больных после эндаурального дренирования адитуса и двойного дренирования среднего уха. Определение проходимости адитуса осуществлялось по разработанной нами методике с помощью импедансометра ZO 2020 фирмы “Madsen” в сроках 3, 7 и 10 дней в раннем послеоперационном периоде и через 1, 3, 6 месяцев при контрольных осмотрах (время нахождения шунта в барабанной полости).
Проходимость адитуса в первые дни после операции определялась при создании положительного давления в дренаже адитуса – в среднем (+)1,20+0,04 кПа, что свидетельствовало о нарушении проходимости адитуса. Благодаря санации всех полостей среднего уха в результате его двойного дренирования проходимость адитуса улучшалась. К 6-му месяцу послеоперационного периода проходимость адитуса появлялась у 83,8% больных с выравниванием остаточного давления в дренаже адитуса до 0 – 0,2 кПа. Средняя величина остаточного давления при этом составила (+)0,15+0,02 кПа (р<0,05). 
На основании полученных данных следует отметить, что течение ХССО сопровождается нарушением проходимости узкого места среднего уха – адитуса. Поэтому дренирование только барабанной полости в ряде случаев является недостаточным для обеспечения оттока экссудата и вентиляции антромастоидальной полости. Что в свою очередь поддерживает вялотекущее воспаление в сосцевидном отростке и способствует рецидиву заболевания. 
Результаты восстановления проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения в наших исследованиях имели важное значение, так как по этим данным определяли длительность нахождения дренажной трубки в адитусе. Изучение проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения осуществляли также с помощью импедансометра по методике Miller. При этом “роль” перфорации барабанной перепонки выполнял дренаж адитуса. Отличие метода в том, что изучается проходимость не только слуховой трубы, а всего тубо-тимпано-мастоидального сообщения. Критерием, определяющим длительность дренирования адитуса, являлось восстановление проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения с остаточным положительным давлением от 0 до 1,0 кПа.
Среднее значение остаточного давления, при котором Т-Т-М сообщение было проходимо в сроке 6 месяцев, составляло (+)1,79+0,09 кПа, в сроке 12 месяцев - (+)0,46+0,08 кПа. Сравнивая средние значения остаточного давления в дренажной трубке адитуса через 6 месяцев и 12 месяцев после двойного дренирования среднего уха, при которых появлялась проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения, можно судить о достоверном улучшении его проходимости к 12 месяцам (р<0,05).
Проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения восстановилась через 12 месяцев у 22(88,0%) больных после эндаурального дренирования адитуса. У этих больных дренажные трубки из адитуса были удалены в среднем через 11,5 месяцев после операции. После двойного эндаурального дренирования среднего уха проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения с остаточным положительным давлением (+)1,0 кПа через 6 месяцев восстановилась только у 6(16,2%) больных и через 12 месяцев – у 33(88,9%) больных. Дренажные трубки из адитуса у этих больных были удалены в среднем через 10,5 месяцев после операции. 
Оценивая достоверность различия результатов восстановления проходимости ТТМ пути в обеих исследуемых группах, мы можем сделать вывод о лучшем восстановлении его проходимости  у больных после операции двойного дренирования среднего уха (р<0,05).
Данные импедансометрии, полученные в ходе наблюдения за больными в сроки 1 – 3 года подтверждают морфологические результаты оперативного лечения. Согласно этим данным у 88,0% больных после эндаурального дренирования адитуса и у 91,9% - после двойного дренирования среднего уха получен положительный эффект. Присутствие тимпанометрических кривых типа С у исследуемой группы пациентов объясняется наличием атрофичных участков, небольших ретракций и кальцинатов барабанной перепонки. У больных после шунтирования барабанной перепонки результат несколько хуже, положительный эффект достигнут у 31 пациента, что соответствует 73,8%. У остальных 26,2% больных были получены тимпанометрические кривые типа В в разные сроки послеоперационного периода, что характерно при появлении экссудата в барабанной полости. Осложнения возникали в основном у пациентов с рецидивирующим течением процесса, длительными обострениями, экссудат у этих больных был высокой либо средней степени вязкости.
Выводы.
1.	Течение рецидивирующего секреторного среднего отита (ССО) сопровождается у 34,7% больных нарушением проходимости узкого места среднего уха – адитуса. При этом ухудшаются условия для восстановления вентиляции антрума, сохраняется вялотекущее воспаление в сосцевидном отростке, что способствует рецидиву заболевания.
2.	В результате исследования 20 анатомических препаратов височной кости человека установлено, что оптимальным местом эндаурального расположения дистального конца дренажной трубки является граница адитуса с антрумом кзади от наковальни. Костное отверстие проделывается на границе задней и верхней стенок слухового прохода, отступив на 5 мм кзади от заднего края задней складки молоточка. Направление оси фрезы - спереди-назад и снизу-вверх.
3.	Разработанный способ эндаурального дренирования адитуса обеспечивает возможность длительного дренирования и вентиляции мастоидальной и барабанной  полости у больных с отсутствием эффекта после  предыдущих шунтирований барабанной полости; при стойкой облитерации слуховой трубы различной этиологии, атрофических изменениях и втяжениях барабанной перепонки; наличием средней степени вязкости экссудата и снижает количество рецидивов хронического секреторного среднего отита на 14,2% по сравнению с контрольной группой (P<0,05).
4.	Предложенный способ двойного эндаурального дренирования адитуса и барабанной полости позволяет санировать и длительно вентилировать антромастоидальную и барабанную полость у больных с рецидивирующим длительным течением секреторного отита, неэффективностью предыдущих шунтирований барабанной полости; наличием высокой степени вязкости экссудата, нарушением проходимости адитуса и снижает количество рецидивов хронического секреторного среднего отита на 18,1% по сравнению с контрольной группой (P<0,05).
5.	Оптимальная длительность дренирования адитуса у больных мукоидной формой секреторного среднего отита определена на основании изучения времени восстановления проходимости тубо-тимпано-мастоидального сообщения и составила в среднем 12 мес после операции. К этому сроку проходимость Т-Т-М пути восстановилась у 88,5% больных.
6.	Проходимость адитуса у всех больных с ХССО в первые 10 дней после операции снижена у 62,2% пациентов (уровень остаточного давления более (+)0,6 кПа), через 1 месяц – у 37,9% пациентов, через 3 месяца - 29,7% больных. К 6-му месяцу послеоперационного периода проходимость адитуса восстановилась у 83,8% больных с выравниванием остаточного положительного давления в дренаже адитуса до 0,12+ 0,01 кПа.
7.	Положительные клинико-анатомические  результаты операций после двойного дренирования среднего уха получены  у 91,9% больных, что достоверно лучше, чем при шунтировании барабанной полости  – у 73,8% (P<0,05). Эффективность операции эндаурального дренирования адитуса также достоверно выше по отношению к группе сравнения - у 88,0% больных(P<0,05).

Практические рекомендации
1.	С целью хирургической реабилитации больных с рецидивирующими формами ХССО наиболее эффективным является применение эндаурального дренирования адитуса.
2.	С целью хирургической реабилитации больных мукоидной формой ХССО эффективным способом является одновременное эндауральное дренирования адитуса и барабанной полости.
3.	Для объективной оценки за состоянием полостей среднего уха в послеоперационном периоде рекомендуется комплексное использование методов: отомикроскопии, аудиометрии, компьютерной термографии, импедансометрии.
4.	Для объективной оценки восстановления тубо-тимпано-мастоидального сообщения и решения вопроса об оптимальной длительности дренирования антромастоидальной полости в послеоперационном периоде рекомендуется применение импедансометрии.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1.	Спосіб лікування хворих на ексудативний середній отит за допомогою дренування порожнин середнього вуха через адітус / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Лищенко Д.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1998.-№6.-С.64-65.
2.	Двойное дренирование среднего уха как один из методов хирургического лечения больных экссудативным отитом / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Онищенко Г.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№6.-С.55-58.
3.	До питання щодо профілактики адгезивних процесів у хворих на хронічний середній отит / Березнюк В.В., Моргачова Г.К., Ламза Н.В. // Медичні перспективи.-1999.-Т.IV.-№1.-С.9-12.
4.	Ретроградная отооксигеноаэрация в комплексном лечении воспалительных заболеваний среднего уха / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Моргачова А.К. // Ліки України.-1999.-№6.-С.38-39.
5.	Способи хірургічного лікування ексудативних середніх отитів / Ламза Н.В. // Медичні перспективи.-1999.-Т.IV.-№2.-С.7-10.
6.	Клініко-анатомичні особливості дренування адитуса при лікуванні хворих на ексудативний середній отит / Ламза Н.В. // Ліки України.-1999.-№3.-С.42-43.
7.	Изобретение Украины по заявке №98031605 от 31.03.98г.Спосіб лікування ексудативного отиту, по которой выдано положительное решение № 25983 от 08.10.98г / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Моргачева Г.К. (Україна).
8.	Изобретение Украины по заявке №98042126 от 30.06.98г.Спосіб лікування ексудативного отиту, по которой выдано положительное решение № 18423 от 30.06.98г / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Лыщенко Д.В. (Україна).
9.	Анатомические ориентиры при дренировании адитуса / Березнюк В.В., Ламза Н.В., Моргачева А.К. // Актуальные проблемы неврологии: сб. научных трудов.-Днепропетровск, 1998.-С.108-109.
10.	 Результаты лечения больных экссудативным средним отитом методом двойного дренирования среднего уха / Березнюк В.В., Ламза Н.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№5.-Додаток.-С.17-18.
11.	Современные аспекты хирургического лечения детей с экссудативным средним отитом / Березнюк В.В., Репетя О.Е., Ламза Н.В. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№3.-Додаток.-С.510-512.

Ламза Н.В. Хирургическая реабилитация больных рецидивирующим секреторным средним отитом. – Рукопись.
Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология.
Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Днепропетровск, 1999.
Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности хирургического лечения больных рецидивирующим секреторным средним отитом, путем разработки новых эффективных способов хирургического лечения и определения показаний к ним.
В работе используется новое направление в хирургическом лечении ССО основанном на длительном эндауральном дренировании антромастоидальной полости.
В основу работы положены результаты наблюдения и лечения 65 больных секреторным средним отитом в возрасте от 8 до 50 лет, из них двухсторонний процесс – у 30 больных, таким образом общее количество исследованных ушей – 95. 
Уточнены показания и описаны разработанные хирургические способы эндауральное дренирование адитуса и двойное дренирование среднего уха. В результате эксперимента определены анатомические ориентиры для эндаурального дренирования адитуса. Определяющими признаками при выборе способа операции являлись: длительность заболевания, эффективность ранее проводимого лечения, данные отомикроскопии, характер экссудата, а также степень проходимости адитуса.
Во время операции с дренированием адитуса у всех больных изучалась проходимость тимпано-мастоидального сообщения (адитуса) с помощью импедансометрии. Проходимость адитуса у всех больных с ХССО в первые 10 дней после операции снижена у 62,2% пациентов (уровень остаточного давления более (+)0,6 кПа), через 1 месяц – у 37,9% пациентов, через 3 месяца - 29,7% больных. К 6-му месяцу послеоперационного периода проходимость адитуса восстановилась у 83,8% больных с выравниванием остаточного положительного давления в дренаже адитуса до (+)1,2+0,01 кПа.
Оптимальная длительность дренирования адитуса у больных ХССО определена на основании изучения времени восстановления проходимости тубо-тимпано-мастоидального (Т-Т-М) с помощью импедансометрии.
Объективно доказана высокая степень эффективности операций с эндауральным дренированием адитуса. Положительные клинико-анатомические и функциональные результаты операций получены после эндаурального дренирования адитуса у 88,0% больных, после двойного дренирования среднего уха – у 91,9% больных, после шунтирования барабанной полости (контрольная группа) – у 73,8%. 
Ключевые слова: секреторный средний отит, дренирование, тубо-тимпано-мастоидальное сообщение.