ДЕРЖАВНА УСТАНОВА 
«ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
 ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО 
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Литвин Катерина Юріївна

 УДК 616.36-002-008.5-071: 616.98: 577.112.85

клініко-діагностичне значення орозомукоїду при жовтяничних формах вірусних гепатитів

14.01.13- інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

	Київ – 2009	

Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: 	кандидат медичних наук, доцент 
Суременко Микола Степанович,
доцент кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної  академії  МОЗ України
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України 
Мороз Лариса Василівна,
завідувач кафедри інфекційних хвороб 
з курсом епідеміології
Вінницького національного медичного університету
ім. М. І. Пирогова  МОЗ України
доктор медичних наук, професор 
Мірошниченко Валентин Павлович, 
завідувач кафедри інфекційних хвороб Запорізької державної медичної академії 
післядипломної освіти МОЗ України

Захист відбудеться “ 3 ” грудня 2009 р. об  11  годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при ДУ “Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України” за адресою: вул. М. Амосова 5, м. Київ, 03038.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці ДУ “Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України” за адресою: вул. М. Амосова, 5, м. Київ, 03038.

Автореферат розісланий “03” листопада 2009 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01,
к. м. н.                                                       				        О. Л. Панасюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) – одна з найбільш актуальних медико-соціальних проблем. В Україні за останні роки значно зросла захворюваність на ВГ В, С. Д та їх асоціації [Андрейчин M. A., 2008]. Головна небезпека ВГ пов’язана з можливістю хронізації, розвитку цирозу та первинного раку печінки. Досить часто до загибелі хворих на ВГ призводить фульмінантна форма ВГ, в основі якої  гостра печінкова недостатність. 
Проблемам патогенетичного механізму хронізації ВГ, розвитку гепато-карциноми та цирозу  присвячені чисельні роботи [Соринсон С. Н. 1996; Вовк А. Д., 2002; Малий В. П., 2007; Lauer G. M., 2001; Carr B. I. et al., 2008; Chien R. N. et al., 2006]. Сучасні дослідження пов’язані з біохімічними та імунологічними змінами, що мають місце при вірусних ураженнях печінки [Громашевська Л. Л., 2001; Возіанова Ж. І., 2002;  Андрейчин М. А., 2004; Козько В. М.,2004; Chien R. N. et al., 2006; El-Serag H. B., 2007; Andersson K. L., 2008]. Доведено величезне значення правильно підібраних лабораторних тестів для ефективного визначення ступеня ураження печінки [Громашевська Л. Л., 2001]. 
Серед причин розвитку жовтяниці зростає не тільки кількість ВГ, а також значно поширюється захворюваність на рак підшлункової залози. [Копчак В. М., 2002]. Симптоми панкреатодуденального раку мають особливу схожість з ВГ у людей старшого віку, для яких характерним є поступовий початок, тривалий переджовтяничний період, перевага астено-вегетативних проявів над диспептичними, а також часта наявність синдрому холестазу. [Kondo Y., 1993; MacMahon M., 1994]. Із-за такої спільності симптомів значна кількість хворих з новоутвореннями панкреатодуоденальної зони (ПДЗ) помилково потрапляє до інфекційних лікарень, за даними літератури – близько 80%. [Соринсон С. Н.,1998]. 
Визначено, що пухлинна обструкція жовчних протоків супроводжується важкими порушеннями функції гепатоцитів і прогресуючими метаболічними  змінами, що заважає своєчасній діагностиці та ефективному хірургічному та хіміопроменевому лікуванню [Скворцов А. В.,1997; Харченко В. П., 2001]. Це обґрунтовує необхідність удосконалення диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу.
Одним з нових та перспективних напрямків розв’язання проблеми може бути визначення кількісних та якісних характеристик орозомукоїду (ОР), або альфа1-кислого глікопротеїну, який у теперішній час визнають одним з найважливіших біохімічних  маркерів ракових захворювань та запальних станів [Hashimoto S., 2004; Kossowska В., 2005; Hochepied T. et al., 2003; Israili Z. H. et al., 2001]. Більша частина ОР синтезується у печінці, менша – в інших органах, у тому числі в вогнищах пухлинного росту [Fournier T. et al., 2000; Hochepied T. et al., 2003]. Існуючі експериментальні та клінічні дослідження свідчать про значні імуномодулюючі, антиоксидантні, антипротеолітичні, антипроліферативні властивості цього білку. Не викликає сумніву участь ОР у розвитку ендогенної інтоксикації [Осиков М. В., 2007]. Незважаючи на таке різноманіття функцій цього білку, його клінічне  значення при ВГ залишається до кінця не визначеним. 
Значна роль у сучасній літературі належить також можливості ОР зв’язувати та переносити лікарські речовини [Israili Z. H. et al., 2001]. Тому вивчення вмісту даного білку може вплинути на подальше вирішення питань лікування вірусних гепатитів.
Вважається, що у порівнянні з загальним вмістом ОР, зміни його фракційного складу є більш чутливими та специфічними до розвитку пухлинного процесу [Шиян С. Д., 1994; Dennis J. W. et al., 1999; Hashimoto S., 2004.]. 
 Ці дані відкривають можливості для використання ОР і його глікоформ  для диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу. Не виключно, що застосування означених показників буде мати перевагу в ефективності над іншими засобами при вирішенні проблемних питань діагностики та диференційної діагностики ВГ.
 Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії на тему: «Діагностика та лікування хворих на вірусні гепатити поєднаної етіології на тлі токсичних уражень печінки» (державний реєстраційний номер 0106U012182).
Мета роботи: удосконалити діагностику вірусних гепатитів на підставі дослідження у крові хворих вмісту орозомукоїду та його глікоформ, визначення їх патогенетичної ролі і порівняння з кількісними змінами цих сполук при новоутворюваннях, що призводять до жовтяниці.
Завдання дослідження:
1. Визначити вміст ОР і його глікоформ в сироватці крові при гострих ВГ А, В і С та залежність рівня даного глікопротеїну від ступеню важкості, періоду хвороби і наявності синдрому холестазу. Провести дослідження рівню ОР при гострій печінковій недостатності. 
2. Дослідити зв'язок між рівнем ОР, показниками рецепторного антагоністу  інтерлейкіну-1(ІЛ-1ra), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) і вмістом середніх молекул (СМ),  при гострих ВГ А, В і С.
3. Визначити вміст ОР, його глікоформ та  ІЛ-1ra і ІЛ-6  при хронічних ВГ (В, С та В+С) і провести порівняльний аналіз з аналогічними показниками при цирозі печінки та гострих ВГ. 
4. Провести порівняльний аналіз вмісту ОР, його глікоформ та пухлинного маркеру вуглецевого антигену (СА)19-9 при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу і визначити їх інформативність для диференційної діагностики означеної патології.
5. Розробити вагомі критерії диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу на основі клініко-лабораторних показників і створити математичну модель з бальною оцінкою для визначення імовірності онкопатології у пацієнтів з наявністю холестазу.
Об’єкт дослідження: гострий та хронічний вірусний гепатит, онкологічні захворювання, що призвели до обтураційної жовтяниці.
Предмет дослідження: вміст ОР та його глікоформ в сироватці крові хворих на гострі, хронічні вірусні гепатити та онкологічні захворювання, що призвели до обтураційної жовтяниці.
Методи дослідження. Клініко-епідеміологічні, біохімічні та імунологічні (визначення вмісту ОР у сироватці крові, співвідношення його глікоформ, рівня IЛ-1ra, IЛ-6, СМ), статистична обробка результатів з використанням параметричних і непараметричних методів аналізу, у тому числі послідовного (секвенціального) аналізу А. Вальда. 
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено розбіжності вмісту ОР та його глікоформ у хворих на гострі ВГ різної етіології, залежно від ступеню важкості, періоду захворювання та наявності або відсутності синдрому холестазу. Визначені відмінності вмісту означених сполук при гострих та хронічних ВГ.
Розроблені нові сукупні критерії для оцінки перебігу та прогнозу щодо злоякісного перебігу та розвитку цирозу, надана можливість для проведення моніторингу ефективності призначеної при ВГ терапії.
Досліджено зв’язок між вмістом ОР та ендогенною інтоксикацією через визначення вмісту СМ у хворих на гострі ВГ різної етіології.
Встановлено різницю між рівнем ОР та його глікоформ при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу, вперше наданий порівняльний аналіз інформативності ОР та «традиційного» маркеру пухлин підшлункової залози – СА 19-9 при діагностиці жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу. Визначені високоінформативні критерії диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються синдромом  холестазу та онкологічних захворювань ПДЗ. На основі визначених нами високоінформативних клініко-лабораторних показників, розроблена математична модель диференційної діагностики з бальною системою оцінки яка дозволяє констатувати наявність онкопатології серед хворих з синдромом холестазу в 87,5-96,9%, а імовірність вірусного гепатиту – в 84,0-88,0% випадків.
Практичне значення результатів роботи. Запропоновано комплекс лабораторних тестів (вміст ОР та його глікоформ), які можуть бути використані для прогнозування перебігу ВГ та, як інформативні диференційно-діагностичні критерії для розмежування жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу. На основі загальноприйнятих та спеціальних лабораторних тестів розроблена математична модель для визначення імовірності онкопатології та ВГ серед хворих з холестазом. Подано заявку U 2009 08490 від 12.08.2009 на патент на корисну модель «Спосіб діагностики холестазу». 
Впровадження результатів роботи в практику. Результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику у відділеннях вірусних гепатитів Дніпропетровської міської клінічної лікарні № 21, обласної інфекційної лікарні м. Ужгорода, обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, обласної клінічної інфекційної лікарні м. Івано-Франківська,
Теоретичні положення роботи втілені в учбовий процес на кафедрі інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України, Харківського Національного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено збір та аналіз науково-патентних даних, що стосуються проблем патогенезу, особливостей біохімічних змін, діагностики та диференційної діагностики вірусних гепатитів Самостійно здійснений відбір груп хворих, що знаходилися на лікуванні у відділеннях вірусних гепатитів міської клінічної лікарні (МКЛ) № 21 м. Дніпропетровська (головний лікар – Л. В. Тимофєєва). За консультативною допомогою  д. б. н., професора кафедри біохімії, медичної та фармацевтичної хімії Дніпропетровської державної медичної академії А. І. Шевцової, разом із співробітниками кафедри (завідувач д. б. н., професор  О. З. Бразалук) приймала безпосередню участь у проведенні спеціальних лабораторних досліджень.
Здобувачем самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, їх узагальнення та висвітлення у наукових статтях та у вигляді розділів дисертації, визначено групу високоінформативних критеріїв та створена математична модель для проведення диференційної діагностики холестазу вірусного та пухлинного ґенезу. Написана дисертаційна робота, сформульовані основні висновки та положення роботи, що виносяться на захист.
Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації висвітлювались на засіданнях обласного товариства лікарів  інфекціоністів (2006-2009); ІХ Українському біохімічному з'їзді (Харків, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 2007); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста» (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології (Харків, 2007); науково-практичній конференції та пленумі інфекціоністів «Інфекційні хвороби у клінічній та епідеміологічній практиці» (Львів, 2009).
Апробація кандидатської дисертації відбулась 14.09.09, при ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України», прийнято позитивне рішення.
Публікації за темою дисертації. Результати дисертаційної роботи висвітлені у 9 друкованих роботах, з них 6 статей, що розміщені у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, та у вигляді тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій. 
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинопису і складається із  вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 32 таблицями та 17 рисунками. Список використаної літератури включає 245 джерел, з яких 132 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених у дисертації задач проведено клініко-лабораторне обстеження 181 хворого з жовтяницями вірусного та пухлинного ґенезу віком від 15 до 75 років, серед яких: хворих на жовтяничні форми гострих вірусних гепатитів (ГВГ) – 108, з них 49 – ВГ А , 42 – ВГ В та 17 – ВГ С; хворих на хронічні вірусні гепатити (ХВГ) – 32, цироз печінки – 9, хворих з пухлинами ПДЗ, ускладнених обтураційною жовтяницею – 32. Для контролю показників обстежено 35 здорових людей у віці від 18 до 65 років.
Серед хворих на  ГВГ було 54 чоловіка (50%) та 54 жінки (50%). Переважна кількість хворих даної групи, залучених до дослідження були віком до 40 років (76,9%).
В усіх хворих на ГВГ В діагноз був підтверджений наявністю в сироватці крові серологічних маркерів ГВГ В (HВsAg, анти -HВcAg IgM), при відсутності анти - HАV IgM та анти - HСV IgM ; у хворих на ВГ А – наявністю анти- HАV IgM при відсутності маркерів ВГ В та ВГ С, у хворих на ГВГ С – наявністю анти- HСV IgM та RNA HCV.
Важкість ГВГ визначали з урахуванням самопочуття, ступеня інтоксикації, інтенсивності жовтяниці, наявності геморагічного синдрому, показників біохімічного дослідження крові. Обстежено 27 хворих на легку форму ГВГ, 54 – на гепатит середньої важкості, 24 – на важкий, 3 – на фульмінантний гепатит.
При легкому перебігу ВГ, незалежно від етіології, прояви інтоксикації були слабкими, у розпал хвороби спостерігалась незначна жовтяниця шкіри та слизових. Тривалість жовтяничного періоду коливалась від 3–4 діб при ВГ А і до 3–4 тижнів при ВГ В. Хворі на легкий гепатит у періоді розпалу захворювання отримували базисну терапію (дієта, оральна детоксикація, симптоматичні засоби) та гепатопротектори на початку реконвалесценції.
При ВГ середньої важкості у переджовтяничному та жовтяничному періодах були помірно виражені симптоми інтоксикації у вигляді слабкості, швидкої втомлюваності, анорексії, нудоти, інколи блювання, болі у правому підребер’ї та епігастрії. У розпал хвороби відзначалася помірна жовтяниця. Хворим на ВГ середньої важкості проводилась оральна та парентеральна детоксикаційна терапія, призначались симптоматичні препарати, на початку реконвалесценції–гепатопротектори.
У хворих на важкі форми ВГ в клінічній картині переважала виражена інтоксикація, що проявлялась такими симптомами, як різка слабкість, адинамія, головний біль, порушення сну, анорексія, постійна нудота, блювання, біль у животі. При обстеженні у розпалі захворювання відзначалася виражена жовтяниця. Тривалість жовтяничного періоду становила понад чотири тижні. Хворим на важкі ВГ проводилась інтенсивна парентеральна та оральна детоксикаційна терапія, призначались симптоматичні засоби, гепатопротектори, глюкокортикостероїдні препарати. 
Серед обстежених було 3 хворих на фульмінантний ВГ В у віці від 20 до 26 років. Всі вони потрапляли до лікарні у дуже важкому стані (біль у правому підребер’ї, нудота, блювання, геморагії, тахікардія, виражена жовтяниця, симптом «порожнього» підребер’я, неврологічна симптоматика). Незважаючи на інтенсивну терапію, яка включала введення препаратів лактулози, парентеральне введення глюкозо-сольових розчинів, глюкокортикоїдів, інгібіторів протеолізу, препаратів крові, плазмаферез стан хворих погіршувався. Всі хворі померли при явищах гострої печінкової недостатності.
На окремі групи були  розподілені хворі на ВГ А і В з наявністю синдрому холестазу та його відсутністю (з переважанням цитолітичного синдрому). Критерієм включення до групи з синдромом холестазу була наявність таких симптомів, як свербіння шкіри та підвищення активності сироваткової лужної фосфатази (ЛФ), холестерину та Я-ліпопротеїдів (Я-ЛП). Загальна кількість цієї групи склала – 25 хворих (23,1% всіх хворих на ГВГ). З них при ВГ А прояви холестазу мали місце у 13 хворих (26,5%), при ВГВ – у 12 (28,6). Наявність симптомів холестазу на протязі всього захворювання розглядалась, як холестатична форма ВГ (5 хворих). Значну більшість цієї групи – (20 осіб – 80,0)% склали хворі, у яких холестатичні прояви визначались короткочасно, тому розцінювалися, як ВГ з холестатичним компонентом [Блюгер А. Ф., 1984]. Серед хворих на ВГ з наявністю холестазу було 13 жінок (52,0%)  та 12 чоловіків (48,0%). Середній вік пацієнтів цієї групи склав 35,24±3,05 років. 
До групи хворих на ХВГ увійшли 32 пацієнти у віці від 19 до 65 років. Згідно з міжнародною класифікацією хронічних гепатитів (Лос-Анджелес, 1994), була врахована етіологія гепатиту та активність процесу. Етіологія була встановлена  виділенням HBsAg, анти-HBcAg, анти-HCV методом імуно-ферментного аналізу та  визначенням у крові DNA HBV та RNA HCV методом полімеразної ланцюгової реакції. Виявлено: ХВГ С – у 12 (37,5%), ХВГ В – у 11(34,4%), ХВГ В+С –у 9 (28,1%) хворих. До дослідження були залучені тільки пацієнти з активністю патологічного процесу від мінімальної до вираженої. Серед хворих з ХВГ було 19 чоловіків та 10 жінок. Середній вік склав (39,34±1,89) років. За даними анамнезу в минулому ГВГ реєструвався у 15 (46,9%) з числа хворих на ХВГ. Всі обстежені мали анамнез захворювання тривалістю від 0,5 до 5 років. В окрему групу були виділені 9 хворих на  цироз печінки, пов'язаний із ВГ С та В+С, у стадії субкомпенсації та декомпенсації.
До дослідження також були залучені хворі з пухлинами ПДЗ, які потрапили до відділень вірусних гепатитів МКЛ № 21 у зв’язку з жовтяницею та підозрою на ВГ. Наявність та локалізацію пухлин, що призвели до обтураційної жовтяниці всім хворим було підтверджено в різні терміни  методом ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). У всіх пацієнтів цієї групи одним з провідних синдромів був холестаз. В даній групі було 28 чоловіків (87,5%) та 4 жінки (12,5%). Середній вік хворих склав (60,75±1,78) років. Причинами розвитку обтураційної жовтяниці у досліджуваних пацієнтів був: рак голівки підшлункової залози – у 22 хворих (68,8%); великого дуоденального соску – у 3 хворих (9,4%), воріт печінки – у 3 хворих (9,4%); жовчного міхура – у 4 хворих (12,5 %) означеної групи.
Лабораторне обстеження хворих на ГВГ доброякісного перебігу проводилось в період розпалу хвороби - на висоті жовтяничного синдрому та у періоді ранньої реконвалесценції. Обстеження хворих на ХВГ проводилось при госпіталізації – на висоті активності та при зниженні активності гепатиту. Хворих на онкологічні захворювання, що призвели до обтураційної жовтяниці та хворих на цироз обстежено одноразово, на висоті клінічних проявів.
Загальноприйняті біохімічні, серологічні та вірусологічні дослідження проводились на базі біохімічної та вірусологічної лабораторії МКЛ №21. 
Спеціальні біохімічні дослідження проводились на кафедрі біохімії, медичної та фармацевтичної хімії Дніпропетровської державної медичної академії. Вміст ОР визначали методом ракетного електрофорезу в 1% агарозному гелі, що містив моноспецифічну поліклональну антисироватку до цього глікопротеїну. Кількісне визначення білка проводили за виміром площі преципітаційного піку [Стєклєньова Н. І. та ін., 2006]. Для оцінки співвідношення глікоформ ОР проводили перехресний афінний імуноелектрофорез (ПАІЕ) у 1% агарозному гелі в присутності: у першому напрямку лектину Canavalia ensiformis (ConA) або Phaseolus vulgaris (PHA-L) («Лектинотест», Україна), у другому – антитіл до ОР. Взаємодія ОР з ConA призводить до появи трьох піків: 1(ОР-1) представлений молекулами, що не зв'язуються з лектином, 3 (ОР-3) – молекулами із сильною спорідненістю до лектину, та 2 (ОР-2) – проміжний варіант із слабкою спорідненістю. При взаємодії з PHA-L утворюється два піка: ОР-1а – фракція, що не зв'язується і ОР-2а – фракція, що зв'язується з лектином.
 Вміст СМ визначався за скрінінговим методом [Габриэлян Н. И. и др., 1983], основаним на звільненні сироватки крові від високомолекулярних пептидів та білків з використанням трихлороцетової кислоти та кількісному визначенні в отриманій після центрифугування надосадовій рідині рівня середньомолекулярних пептидів по поглинанню у монохроматичному світовому потоці при довжині хвилі 254 нм (Спектрофотометр СФ-26).
Рівень ІЛ-1ra , IЛ-6 та вміст у сироватці крові СА 19-9 визначався за методом твердофазного імуноферментного аналізу набором реагентів «Рецепторный антагонист ИЛ-1-ИФА-БЕСТ», «ИЛ-6-ИФА-БЕСТ» та «СА 19-9-ИФА-БЕСТ» (ТОВ «Вектор Бест», Росія).
Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів біостатистики за допомогою пакетів програм EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57429), БИОСТАТИСТИКА 4.03. Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середню арифметичну (M), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), відносні показники. Оцінка достовірності відмінностей середніх величин і дисперсій виконувалася за критеріями Стьюдента (t), Манна-Уітні (U), Фішера (F), відносних величин – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (2), множинне порівняння – за результатами однофакторного дисперсійного аналізу з розрахунком сили впливу (К2) окремих факторів на результативну ознаку. Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтами рангової кореляції Спірмена (r) і коефіцієнтом сполучення (). Критичне значення рівня значимості (р) приймалося рівним 0,05 [Гланц С., 1998, Лапач С. Н. и др., 2000, Реброва О. Ю., 2006]. Для диференційної діагностики використовувалась теорема Байєса і послідовний (секвенціальний) аналіз Вальда [Гублер Е. В., 1978].
Результати власних досліджень. За результатами проведених досліджень визначено, що вміст ОР у сироватці крові хворих на ГВГ відрізнявся залежно від етіології гепатиту, періоду захворювання та ступеню важкості. У хворих на ВГ А у періоді розпалу захворювання цей показник у середньому складав (1,48±0,09) г/л і був значно вищим (p<0,001), ніж  показник здорових осіб (0,68±0,10) г/л  та показники, отримані в аналогічний період у групах хворих на ВГ В (0,99±0,08) г/л (p<0,001) та ВГС (0,97±0,06) г/л (p<0,001). Найбільша концентрація ОР визначена при ВГ А середньої важкості (1,63±0,12)  проти (0,99±0,11) г/л (p<0,001) при важкому гепатиті та (1,36±0,16) г/л (p<0,08) при гепатиті легкого ступеню важкості. З початком реконвалесценції у хворих на ВГ А порівняно з періодом розпалу відзначалось поступове зниження рівню ОР з (1,48±0,09) до (1,09±0,07) г/л (p<0,01) але цей показник залишався вищим, ніж у групі здорових людей (0,68±0,10) г/л (p<0,001). 
При обстеженні хворих на ГВГ В (з доброякісним перебігом хвороби) у періоді розпалу захворювання середній вміст ОР у сироватці крові дорівнював (0,99±0,08) г/л та також перевищував цей показник у здорових людей (0,68±0,10) г/л (p<0,05). У хворих на фульмінантну форму ВГ В вміст ОР коливався від 0,029 до 0,200 г/л і був у середньому значно нижчим (0,14±0,05) г/л за отримані результати, як у здорових осіб (0,68±0,10) г/л (p<0,001), так і у групах хворих з середнім (1,05±0,10) г/л (p<0,001) та важким (0,84±0,13) г/л (p<0,001) ступенем ВГ В. У динаміці при ВГ В зниження  середнього вмісту ОР у порівнянні з періодом розпалу не було статистично значимим (0,93±0,08) проти (0,99±0,08) г/л (p>0,50). Рівень ОР залишався вищим, ніж у здорових людей (0,68±0,10) г/л (p<0,06). При важкому перебігу ВГ В в означений період вміст ОР, навпаки, дещо  збільшився: з (0,93±0,10) до (1,03±0,10) г/л (p>0,50). 
При ВГ С в періоді розпалу захворювання  середній вміст ОР склав (0,97±0,06) г/л та, як і при ВГ А та ВГ В був підвищеним у порівнянні зі здоровими особами (p<0,05). У динаміці спостерігалось незначне зниження рівня ОР до (0,83±0,07) г/л (p>0,10). 
Проведений аналіз залежності вмісту ОР від наявності синдрому холестазу при ВГ А та ВГ В довів, що на висоті проявів холестазу цей показник у середньому становить (1,54±0,13) г/л  та є значно більшим у порівнянні, як із групою здорових осіб (p<0,001), так і з групою хворих на ВГ без холестазу (0,91±0,12) г/л (p<0,01). Кореляційний зв’язок між ступенем підвищення ОР і наявністю синдрому холестазу був помірним (r=0,33; p<0,001). 
У групі здорових людей було проаналізовано зв’язок між вмістом ОР та статтю. Вірогідної різниці між середніми показниками ОР у чоловіків та жінок в результаті проведених досліджень не було виявлено (p>0,90). 
У результаті досліджень визначені зміни у співвідношенні глікоформ ОР при ГВГ. Так у періоді розпалу захворювання визначено значне зниження ОР-3 у порівнянні із здоровими особами: (1,97±0,29) проти (8,15±0,38)% (р<0,001). Відповідно зросла відносна кількість ОР-1: (58,20±0,67) проти (42,54±0,98)% (р<0,001) у контролі. Визначені також зміни співвідношення PHA-L-зв'язуючих фракцій орозомукоїду в періоді розпалу вірусних гепатитів. Зафіксовано зниження ОР-1а до (7,04±0,72) проти (13,44±0,77)% (р<0,001) та відповідне зростання ОР-2а, до (93,02±0,73) проти (86,56±0,77)% (р<0,05)%. Це свідчить про значне зниження кількості двохантенних гліканів та пропорційне йому підвищення вмісту три- та тетраантенних структур у складі ОР при ГВГ. Аналіз глікоформ ОР у період розпалу захворювання при ГВГ залежно від етіології показав, що всі показники у групах ВГ А, ВГ В і ВГ С достовірно (p<0,001) відрізнялись від рівня у здорових людей. Водночас, не встановлено статистично значимої відмінності при ВГ А та ВГ В, як у співвідношенні ConA-зв'язуючих фракцій ОР-3, ОР-2 та ОР-1 (p>0,10 для всіх фракцій), так і PHA-L-зв'язуючих фракцій: ОР-1а та ОР-2а (p>0,10 для всіх фракцій). Проте, при ВГ С ці показники суттєво (р<0,001) відрізнялись від співвідношень ОР-3, ОР-1а та ОР-2а у групах хворих з ВГ А та ВГ В, що, можливо, пов’язано з відсутністю важких форм при гепатиті даної етіології.
У періоді реконвалесценції визначено поступове зростання фракції ОР-3, але не до повного її відновлення. Рівень означеної фракції залишався нижче цього показника групи здорових людей у 3,9 рази: (2,07±0,27) проти (8,15±0,38)% (р<0,001), але був вище у порівнянні з показником у періоді розпалу (1,97±0,29)% (р<0,01). Схожі зміни фіксувалися і у співвідношенні PHA-L-зв'язуючих фракцій ОР. Так відносний вміст ОР-1а повільно зростав у динаміці (р>0,20) та залишився меншим за групу здорових людей: (8,20±0,61) проти (13,44±0,77) % (р<0,001). 
При окремому аналізі груп хворих на ВГ А і В з наявністю та відсутністю синдрому холестазу визначені характерні відмінності. При ВГ без холестазу у сироватці повністю була відсутня фракція ОР-3 у той час, як при вірусних гепатитах, що супроводжувались холестазом, ця фракція реєструвалась на рівні (3,94±0,62)% але була майже удвічі нижчою, ніж у групі здорових людей: (8,15±0,38)% (р<0,001). Відповідно, відсоток ОР-1 при ВГ з наявністю холестазу був вищим,  ніж у здорових людей: (55,72±1,22) проти (42,54±0,98)% (р<0,001), але нижчим, ніж при ВГ без холестазу (67,30±3,04) (р<0,001). Відносний вміст ОР-1а в даній групі достовірно не відрізнявся від здорових людей: (13,26±0,88) проти (13,44±0,77)% (p>0,80), але був суттєво більшим, ніж у хворих на ВГ без холестазу (0,67±0,24)% (р<0,001), де зміни співвідношення фракцій ОР були найбільш показовими. Вміст ОР-2а при  ВГ, що супроводжувались холестазом, також практично не відрізнявся від здорових людей (86,75±0,82) проти (86,56±0,77)% (p>0,80). Визначено, що наявність холестатичних проявів прямо корелює зі збільшенням відсотку фракції ОР-3 (r=0,85; p<0,001) і ОР-1а (r=0,82; p<0,001), зворотно – зі збільшенням  відсотку ОР-2а (r=-0,86; p<0,001) і ОР-1 (r=-0,35; p<0,05).
При визначенні вмісту прозапального ІЛ-6 та протизапального ІЛ-1ra, з якими пов’язують відповідно індукцію та інгібірування синтезу ОР, встановлено, що у періоді розпалу захворювання при ГВГ у порівнянні зі здоровими особами підвищується рівень, як ІЛ-6, так і в більшій  мірі ІЛ-1ra. Найбільші зміни вмісту ІЛ-1ra, у порівнянні зі здоровими людьми зафіксовані в цей період у хворих на ВГ А: (480,10±58,58) проти (46,00±1,46) пг/мл (р<0,001). При ВГ В вміст IЛ-1ra становив (333,62±64,02) пг/мл і також перевищував показник групи здорових осіб (р<0,001), але був меншим, ніж у групі хворих на ВГ А (р<0,09).
Рівень IЛ-6 при ГВГ В, навпаки, був значно вищим, ніж при ВГ А (14,28±1,94) проти (8,59±0,97) пг/мл (р<0,05) та був максимальним серед всіх хворих з доброякісним перебігом ГВГ. При ВГ С рівень IЛ-6 був більшим, ніж у здорових людей (13,76±2,25) проти (4,45±1,33) пг/мл (р<0,001), статистично не відрізнявся від аналогічного показника при ВГ В (p>0,80) і був суттєво вищим, ніж при ВГ А (p<0,05). 
Вміст IЛ-6 при фульмінантному ВГ В коливався у межах від 10 до 30 пг/мл і в усіх випадках перевищував норму (р<0,05). Проте, показник IЛ-1ra (діапазон коливань – від 30 до 70 пг/мл) був значно нижчим  ніж у групі хворих з доброякісним перебігом хвороби (р<0,001) та практично не відрізнявся від середнього показника здорових людей (p>0,80). Таким чином, співвідношення вмісту протизапального IЛ-1ra до прозапального цитокіну IЛ-6 при фульмінантному гепатиті було мінімальним та дорівнювало 2,2 проти 23,4 при доброякісному перебігу ВГВ.
У періоді реконвалесценції при всіх ГВГ мало місце суттєве зниження рівню IЛ. У порівнянні з періодом розпалу, найбільша динаміка зниження вмісту IЛ-1ra спостерігалася при ВГ А  на 79,1% (р<0,001), при ВГ В  на 54,1% (р<0,001), а при ВГ С  на 57,5% (р<0,001). У періоді реконвалесценції рівень даного ІЛ залишався в усіх групах підвищеним у порівнянні зі здоровими особами. Максимальне перевищення визначено при ВГ В (153,11±32,88) пг/мл  у 3,3 рази вище, ніж у здорових людей (р<0,001), а мінімальне при ВГ А (100,18±9,09) пг/мл  у 2,2 рази вище показника здорових людей (46,00±1,46) пг/мл (р<0,001). 
Вміст IЛ-6 знизився в цей період захворювання на 38,9% (р<0,01) при ВГ А; на 27,7% при ВГ В (р>0,10) та на 48,7% при ВГ С (р<0,01). Таким чином, зниження IЛ-6 в динаміці захворювання при ВГ В було значно меншим, ніж при ВГ С та ВГ А. В періоді реконвалесценції вміст означеного ІЛ найменш відрізнявся від контролю в сироватці крові хворих на ВГ А (5,25±0,41) (p>0,50), у той час, як при ВГ В ця відмінність була максимальною (9,07±0,91) проти (4,45±1,33) пг/мл (р<0,01). 
Не визначено достовірної кореляційної залежності показників IЛ-1ra, IЛ-6 з ОР при ГВГ в різні періоди захворювання (p>0,05).
Вміст СМ у періоді розпалу захворювання статистично значимо (p<0,01-0,001) підвищується в сироватці крові всіх хворих на ГВГ. При цьому рівень підвищення залежить від ступеню важкості гепатиту – за результатами дисперсійного аналізу сила впливу К2=0,16 (F=9,45; р<0,001).
Найбільше підвищення концентрації СМ у порівнянні з контролем визначено  при ГВГ важкого перебігу (0,30±0,02) проти (0,12±0,02) ОД. опт. щільності (р<0,001), причому тільки при ВГ А цей показник достовірно перевищував відповідні значення при середньому та легкому ступенях важкості захворювання: (0,29±0,02) проти, відповідно (0,23±0,02) та (0,21±0,02) ОД опт. щільності (р<0,05). Не визначено статистичних відмінностей на висоті захворювання при порівнянні вмісту цих сполук при гепатитах різної етіології відповідного ступеню важкості (p>0,20). У періоді розпалу ГВГ визначений зворотний кореляційний зв'язок між вмістом ОР та СМ (r=-0,33; p<0,01). У періоді  ранньої реконвалесценції середній рівень СМ також не залежав від етіології гепатиту (p>0,10). Концентрація їх достовірно знизилась в усіх підгрупах (р<0,05-0,001), наблизившись до показника здорових людей (0,12±0,02) лише при легкому перебігу захворювання (0,14±0,01) ОД опт. щільності (p>0,10). Водночас, при ГВГ середньоважкого та важкого перебігу у ці терміни зниження рівня СМ значно затримувалось, статистично відрізняючись від здорових людей: відповідно (0,18±0,02) та (0,19±0,01) ОД опт. щільності (р<0,05), що може свідчити про затягування детоксикаційних процесів. 
У результаті проведених досліджень визначено, що рівень ОР у сироватці крові хворих на ХВГ на висоті активності складав у середньому (0,82±0,05) г/л, дещо перевищував показник здорових осіб (0,68±0,10) г/л (p>0,05), переважно за рахунок ХВГ В (1,00±0,11) г/л (р<0,05). При ХВГ С і ХВГ В+С у цей період статистичного підвищення вмісту ОР у порівнянні з групою здорових людей не було: відповідно (0,73±0,06) та (0,71±0,06 ) проти (0,68±0,10) г/л  (p>0,05). При цирозі печінки вміст ОР склав (0,47±0,07) г/л та був значно нижчим, як у порівнянні із групою здорових людей (0,68±0,10) г/л (р<0,05), так і у порівнянні з показниками груп хворих на ХВГ В, С, та В+С, як на висоті активності: відповідно (1,00±0,11), (0,73±0,06) та (0,71±0,06 ) г/л (р<0,05), так і при зниженні активності гепатиту: відповідно (0,77±0,09), (0,72±0,07) та (0,65±0,06) г/л  (р<0,05 в усіх групах).
У середньому вміст ОР при ГВГ з доброякісним перебігом хвороби у періоді розпалу був максимальним (рис.1) та, відповідно, вищим за аналогічний показник при ХВГ на висоті активності (p<0,001) та при цирозі печінки (p<0,001). 
Рис. 1. Показники вмісту ОР на висоті клінічних проявів у хворих на гострі ВГ(доброякісного та злоякісного перебігу), хронічні ВГ та цироз печінки:
 *   p<0,05-0,001 у порівнянні зі здоровими людьми; 
**  p<0,01-0,001 у порівнянні з хворими інших груп

По мірі зниження активності середній  рівень ОР при ХВГ у динаміці незначно знизився: з (0,82±0,05) до (0,72±0,04) г/л (p>0,05) і практично не відрізнявся від показника групи здорових людей (0,68±0,10) г/л (p>0,70). При цьому не встановлено статистично значимої різниці між рівнем ОР при ХВГ різної етіології, як у порівнянні зі здоровими людьми, так й між собою (p>0,05).
Аналіз глікоформ ОР при ХВГ (табл.1) довів, що на висоті активності, як і при ГВГ без холестазу, повністю зникає фракція ОР-3 та відповідно зростає відносна кількість ОР-1 у порівнянні з групою здорових людей (р<0,001). Незважаючи на незначну відносну різницю показників ОР-1 в групах ГВГ та  ХВГ у період максимальних клінічних проявів (до 8%), вона є статистично достовірною (р<0,01) і свідчить про підвищення поліантенних структур у складі ОР при ХВГ.

Аналіз співвідношення PHA-L-зв'язуючих фракцій ОР при ХВГ довів, що на висоті активності фракція ОР-1а знижується більш, ніж у 11 разів у порівнянні зі здоровими людьми (у більшості випадків спостерігалось повне її зникнення), у той час, як у розпал ГВГ – тільки удвічі (р<0,001). 
При затуханні активності ХВГ, як і при ГВГ в періоді реконвалесценції не визначено зростання фракції ОР-3 (p>0,80).  Як і при ГВГ, дещо починала збільшуватись в динаміці фракція ОР-1а, однак, цей показник  залишався  значно меншим, ніж у здорових людей (більше, ніж у 6 разів; р<0,001), та, практично у 4 рази меншим, ніж при ГВГ на початку реконвалесценції (р<0,001), що свідчить про більш глибоке порушення глікозилювання при ХВГ.
При ХВГ В, ХВГ С та ХВГ В+С на висоті активності захворювання мало місце підвищення рівню IЛ-1ra у порівнянні з групою здорових людей (відповідно р<0,002; р<0,001; р<0,001). Найбільша варіація показника спостерігалась при ХВГ В (р<0,05 за критерієм Фішера у порівнянні з групами ХВГ С і ХВГ В+С). 
При порівнянні з даними, що були отримані у групі хворих на ГВГ у період розпалу хвороби (рис.2), середній показник IЛ-1ra при ХВГ був значно меншим (р<0,001). Найвищий рівень означеного інтерлейкіну спостерігався при ГВГ, найменший – при цирозі печінки (р<0,001). 
При цирозі печінки вміст IЛ-1ra був більшим за контроль (р<0,002), але значно меншим у порівнянні з аналогічним  показником у період розпалу ГВГ (р<0,001) та на висоті активності, як окремих груп: ХВГ В (р<0,05), С (р=0,06) та В+С (р=0,09), так і середнього показника ХВГ (р<0,01). З’являється прямий кореляційний зв'язок вмісту IЛ-1ra з рівнем ОР (r=0,76, р<0,05), чого не спостерігалось при хронічних та гострих ВГ.

Рис.2. Показники вмісту IЛ-1ra на висоті клінічних проявів у хворих на гострі, хронічні ВГ та цироз печінки: *  p<0,001 у порівнянні з групою здорових людей; **  p<0,05-0,001 у порівнянні з хворими інших груп

При окремому порівнянні вмісту IЛ-1ra при ГВГ з парентеральним механізмом зараження (В та С) та при ХВГ також визначена аналогічна тенденція до більш високого вмісту цього інтерлейкіну при гострому процесі (р<0,05).
Аналіз усереднених показників  IЛ-6  при гострих та хронічних ВГ (рис.3) довів, що вміст даного інтерлейкіну у хворих на ХВГ на висоті активності був вищим, ніж у хворих на ГВГ в обидва періоди захворювання (відповідно р<0,01 і р<0,001). У хворих на цироз печінки визначений значно вищий вміст IЛ-6, ніж у хворих на ГВГ (р<0,001) і ХВГ (р<0,01). 

Результати дослідження загального вмісту ОР у групі хворих з пухлинами ПДЗ, ускладнених обтураційною жовтяницею, довели більш суттєве його підвищення: (2,16±0,12) г/л, ніж у хворих на ВГ, як з наявністю (1,54±0,13) г/л (р<0,05), так і, більш вагомо, з відсутністю холестазу (1,15±0,07) г/л (р<0,001) у порівнянні з групою здорових людей (0,68±0,10) г/л (р<0,001). 
При пухлинних процесах визначено різке зменшення вмісту фракції ОР-3, практично до повного зникнення (тільки у двох хворих всієї групи в сироватці крові були виявлені дані глікоформи), у порівнянні із здоровими людьми: (0,50±0,18) проти (8,15±0,38)% (р<0,001). При ВГ без холестазу спостерігалося повне зникнення означеної фракції, у той час, як при ВГ з синдромом холестазу, вміст ОР-3 був суттєво більшим (3,94±0,62)% (р<0,001), перевищуючи також аналогічний показник при онкозахворюваннях (0,50±0,18)% (р<0,001), і був лише удвічі меншим у порівнянні із групою здорових людей (р<0,001).  
При вивченні змін співвідношення PHA-L-зв'язуючих фракцій ОР найбільш значимі порушення глікозилювання також визначались при ВГ без холестазу. Так, спостерігалось значне зниження фракції ОР-1а. Її кількість була майже у 19 разів нижчою у порівнянні із групою здорових людей: (0,67±0,24) проти (13,44±0,77)% (р<0,001) і, відповідно, з ГВГ, які супроводжувалися холестазом (13,26±0,88)% (р<0,001), та у 12 разів меншою, ніж при жовтяницях пухлинного ґенезу (8,19±1,69)% (p<0,001). 
Аналіз вмісту маркеру пухлин підшлункової залози СА 19-9 показав, що його підвищення у порівнянні з контролем спостерігається не тільки при жовтяницях пухлинного ґенезу, але й при жовтяничних формах ГВГ, особливо злоякісному перебігу – за результатами дисперсійного аналізу сила впливу К2=0,31 (F=13,0; р<0,001). Найбільше підвищення даного показника у порівнянні зі здоровими людьми спостерігалося при фульмінантній формі ВГ В (533,30±120,19) проти (5,90±0,22 ) ОД/ мл (p<0,001). При цьому не було статистично значимої відмінності від показника у групі онкохворих (477,50±60,99) ОД/мл (p>0,60). Значне підвищення зафіксовано також у порівнянні з контролем при ВГ з холестазом (316,67±24,67) ОД/мл (p<0,001) і при доброякісному перебігу ГВГ без проявів холестазу (143,81±14,17) ОД/мл (p<0,001), проте, в останньому випадку вміст СА 19-9 був у середньому у 2,2 рази меншим (p<0,001). Тобто існує пряма залежність вмісту СА 19-9 від наявності або відсутності холестатичних проявів (r=0,59; p<0,001).
Для рішення задачі диференційної діагностики холестазу пухлинного та вірусного ґенезу  методом квантільного аналізу були виділені діапазони коливань значень ознак, обчислена відносна частота окремої ознаки у групах хворих на ВГ з синдромом холестазу та пухлин, оцінено вірогідність відмінностей частот (р) за критерієм 2, обчислено відносний ризик (ВР) онкопатології, розраховані інформативність ознак та діагностичні коефіцієнти (ДК) [Гублер Е. В., 1978], які були внесені до діагностичної таблиці (таб.2). Аналізу було піддано 20 показників у 32 хворих на онкологічні захворювання, що призвели до жовтяниці та холестазу і 25 хворих на гострі ВГ А та В, які також супроводжувались холестазом. Враховуючи слабкий характер виявлених звязків у низці випадків (зокрема, з рівнем білка, ШОЕ, ОР-2 – p>0,1), у діагностичні таблиці включались тільки ознаки, загальна інформативність яких була більше 0,7. Найбільш інформативними характеристиками для диференційної діагностики виявились: рівень тимолової проби (І=6,20),  рівень ОР-3 (І=6,18), вік хворих (І=4,18), рівень СМ (І=3,42) та ОР-1а (І=2,80). На межі інформативності знаходились рівень холестерину (І=0,75), білірубіну (І=0,73) та розміри печінки (І=0,77). Неінформативними виявилися показники ШОЕ (І=0,35), загального білку (І=0,08) та фракції ОР-2 (І=0,00). Крім того, враховуючи взаємозалежність фракцій ОР-2а і ОР-1а, із діагностичної таблиці було виключено показник ОР-2а, інформативність якого була нижче за ОР-1а. 

Поріг ДK (А1) ≤ ДK ≤ Поріг ДK (А2)   (1)
У нашому випадку діагностичним Порогом  для вибору гіпотези А1 була величина сум ДК, рівна (+13), а для гіпотези А2 – Поріг ДК, рівний (-13). При цьому імовірність прийняття відповідної гіпотези А1 або А2 досягає 95%. Сума, яка знаходиться у межах від (-13) до (+13), свідчить про недостатність наявної інформації для прийняття рішення із заданим рівнем помилок («невизначена відповідь») та потребує включення додаткових діагностичних ознак.
Використання діагностичних таблиць  дозволило з вірогідністю помилки ≤5% правильно віднести до групи високої імовірності онкопатології  96,9% досліджуваних, причому в понад 84% випадків правильний діагноз був визначений з вірогідністю помилки ≤1%. В 1 випадку діагноз був неясним, тобто наявної інформації недостатньо для діагностики з вірогідністю помилки ≤5%. Прийняття гіпотези про високий ризик ВГ у досліджуваних  досягнуто у 88,0% випадків. Помилкових результатів не було.
Таким чином, орозомукоїд та його глікоформи мають важливе клініко- діагностичне значення при вірусних гепатитіах.

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні діагностики та прогнозування перебігу вірусних гепатитів, розробці нових критеріїв диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються холестазом та новоутворювань, що призвели до жовтяниці, на основі визначення вмісту в сироватці крові орозомукоїду та його глікоформ. 
1. При гострих вірусних гепатитах циклічного перебігу у розпал хвороби в сироватці крові підвищується вміст орозомукоїду. Ступень підвищення залежить від етіології гепатиту, важкості захворювання та наявності холестазу. Найбільша концентрація орозомукоїду спостерігається при вірусному гепатиті А середньої важкості у порівнянні з групами хворих на гострі вірусні гепатити  В та С (р<0,05). При гострих вірусних гепатитах з синдромом холестазу вміст орозомукоїду вищий ніж при вірусних гепатитах без холестазу (р<0,05). В періоді реконвалесценції рівень орозомукоїду найбільш суттєво знижується при вірусному гепатиті А (р<0,05), але залишається вищим, ніж у здорових людей (p<0,001). 
При фульмінантній формі вірусного гепатиту В вміст орозомукоїду значно нижчий, ніж при важких формах вірусних гепатитів доброякісного перебігу, знаходиться у діапазоні  від 0,029 до 0,200 г/л та є показником несприятливого прогнозу. 
2. При гострих вірусних гепатитах значно знижується кількість біантенних гліканів та пропорційно йому підвищується вміст три- та тетраантенних структур у складі орозомукоїду. Співвідношення глікоформ при різних варіантах вірусних гепатитів є більш специфічним показником патологічного процесу в печінці, ніж концентрація орозомукоїду: при вірусних гепатитах з синдромом холестазу на відміну від вірусних гепатитів з переважанням синдрому цитолізу спостерігаються значно менші зміни у складі глікоформ орозомукоїду у порівнянні із нормою: наявність холестатичних проявів прямо корелює з більш високим вмістом біантенних фракцій  –  ОР-3 (r=0,85; p<0,001) і ОР-1а (r=0,82; p<0,001).
3. При гострих вірусних гепатитах доброякісного перебігу в період розпалу хвороби значно підвищується у порівнянні з групою здорових людей вміст ІЛ-1ra (р<0,001) та ІЛ-6 (р<0,001). Найбільша концентрація ІЛ-1ra спостерігається при вірусному гепатиті А, а ІЛ-6 – при вірусному гепатиті В. При фульмінантному вірусному гепатиті В співвідношення вмісту протизапального IЛ-1ra до прозапального IЛ-6 є мінімальним та дорівнює 2,2 проти 23,4 при доброякісному перебігу. 
Вміст середніх молекул у крові в періоді розпалу статистично значимо підвищується при всіх гострих вірусних гепатитах (р<0,05-0,01), відображує ступень клінічної інтоксикації  та корелює з рівнем орозомукоїду (r=-0,33; p<0,01).
4. При хронічних вірусних гепатитах на висоті активності спостерігається менш значне у порівнянні із нормою (p>0,05) підвищення концентрації орозомукоїду, ніж при гострих вірусних гепатитах у розпал хвороби. Вміст ІЛ-1ra нижчий, а ІЛ-6 більший, ніж при гострих вірусних гепатитах у відповідному періоді (відповідно р<0,001 та р<0,01). Рівень орозомукоїду при цирозі печінки значно нижчий ніж при гострих (р<0,001) та хронічних вірусних гепатитах, як на висоті активності (р<0,005), так і у періоді зниження активності гепатиту (р<0,05). Між вмістом орозомукоїду та ІЛ-1-аr при цирозі печінки з’являється прямий кореляційний зв’язок (r=0,76, р<0,05).
При хронічних вірусних гепатитах в обидва періоди захворювання визначаються більш значні  зміни у співвідношенні глікоформ орозомукоїду, ніж при гострих вірусних гепатитах, переважно за рахунок різкого зниження фракцій, що містять біантенні структури. 
5. Вміст СА 19-9 значно зростає не тільки при пухлинах панкреатодуоденальної зони, а і при жовтяничних формах вірусних гепатитів, тому не може окремо використовуватись для розмежування хворих цих двох груп. При вірусних гепатитах, що супроводжуються холестазом, на відміну від холестазу пухлинного ґенезу, різко знижується вміст біантенних глікоформ орозомукоїду, практично до повного зникнення. Високу інформативність для проведення диференційної діагностики холестазу вірусного та пухлинного ґенезу мають: рівень біантенних структур  орозомукоїду: ОР-3 (І=6,18), ОР-1а (І=2,80) та рівень середніх молекул (І=3,42). 
6. Удосконалення диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються синдромом холестазу та пухлин панкреатодуоденальної зони, ускладнених жовтяницею може бути реалізовано за рахунок використання математичної моделі бальної оцінки, яка надає можливість правильного визначення імовірності онкопатології у пацієнтів з синдромом холестазу у 87,5-96,9%, а імовірності вірусного гепатиту – у 84,0-88,0% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою покращення якості діагностики і прогнозування вірусних гепатитів та диференційної діагностики жовтяниць пухлинного та вірусного ґенезу в якості неінвазивних методів пропонується визначення в сироватці крові хворих ОР та його глікоформ. 
1. Діагноз хронічного вірусного гепатиту є більш імовірним, якщо при затуханні активності процесу зберігається різке зниження, або повна відсутність PHA-Lзв'язуючих фракцій. 
2.  Для цирозу печінки характерним є різке зниження вмісту ОР паралельно зі зниженням рівня ІЛ-1ra та прямий кореляційний зв'язок між цими сполуками.
3. Зниження вмісту ОР нижче 0,200 г/л при гострих ВГ є несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про значне погіршення функції печінки.
4. У комплексній диференційній діагностиці жовтяниць пухлинного та вірусного ґенезу разом з визначенням вмісту СА19-9 більш інформативно оцінювати також  вміст ОР та співвідношення його глікоформ. При цьому слід враховувати можливість впливу на означені показники таких факторів, як: вагітність, наявність супутньої патології, особливо гостро-запального процесу, тривалий прийом наркотичних та гормональних препаратів.
5. З метою підвищення ефективності діагностики пухлин панкреатодуоденальної зони серед хворих з синдромом холестазу доцільно використовувати розроблену математичну модель в основі якої – підсумування діагностичних коефіцієнтів, з урахуванням 16 означених клініко-лабораторних критеріїв, інформативність яких становить більше 0,7. Серед них: клініко-анамнестичні ознаки: вік, стать, тривалість переджовтяничного періоду, збільшення розмірів печінки; стандартні біохімічні показники: АлАТ, БР, тимолова проба, холестерин, в-ліпопротеїди, лужна фосфатаза; а також результати запропонованих спеціальних досліджень: рівень орозомукоїду та його глікоформ: ОР-1, ОР-3, ОР-1а, вуглецевого антигену СА19-9 та середніх молекул. 

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛИКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Суременко М. С. Ефективність використання глікостерилу Ф10 у патогенетичні терапії хворих на вірусні гепатити наркозалежних осіб / М. С. Суременко, К. Ю. Литвин, Г. С. Біла-Попович // Інфекційні хворобию. - 2006. -№1. - С. 37-40. (Дисертант самостійно здійснив пошук літератури, відбір груп дослідження, клінічні спостереження, аналіз результатів, взяв участь у формулюванні висновків). 
2. Клініко-патогенетичне значення б1-кислого глікорпротеїну при гострих, хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, Н. І. Стєклєньова, А. І. Шевцова // Інфекційні хвороби. - 2006. -№3. - С. 21-23. (Дисертант провів огляд літератури, відбір груп дослідження, спостереження за хворими, прийняв участь у проведенні лабораторних досліджень, провів аналіз отриманих результатів, сформулював висновки).
3. Вміст та глікозильованість б1кислого глікопротеїну при гострих, хронічних вірусних гепатитах та онкозахворюваннях / Н. І. Стєклєньова, О. З. Бразалук, К. Ю. Литвин [та ін.] // Медична хімія. - 2006. - Т. 8, №3 . - С. 119-121. (Дисертант провів відбір груп хворих, аналіз літератури, взяв участь в лабораторних дослідженнях, прийняв участь у формулюванні висновків).
4. Мікрогетерогенність б-кислого глікопротеїну при запальних станах та онкопатології  / Н. І. Стєклєньова, Т. П. Ніколаєнко, А. І. Шевцова, О. З. Бразалук, К. Ю. Литвин // Онкологія. - 2007. - Т. 9, №2. - С. 101-104. (Дисертант прийняв участь у відборі груп дослідження, узагальненні результатів).
 5. Литвин К. Ю. Середні молекули в оцінці рівня ендогенної інтоксикації при гострих вірусних гепатитах / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, Г. С. Біла–Попович, О. О. Лічінкіна // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. - 2007. - Вип. 38. - С. 100-105. (Дисертант провів огляд літератури, відбір груп дослідження, спостереження за хворими, прийняв участь у лабораторних дослідженнях,провів статистичну обробку результатів, сформулював висновки).
6. Діагностичне значення б1-кислого глікопротеїну (АГП) та його глікоформ при холестазі вірусного та пухлинного генезу / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, А. І. Шевцова, Н. І. Стєклєньова // Гастроентерологія: міжвідомчий збірник. - 2008. - Вип. 40. - С. 237-244. (Дисертант провів аналіз літератури, відбір груп дослідження, статистичну обробку результатів, сформулював висновки).
7. Литвин К. Ю. Критерії диференційної діагностики жовтяниць пухлинного та  вірусного ґенезу / К. Ю.Литвин, М. С.Суременко, Н. І. Стєклєньова. // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста». - Харків. - 2007. - С.170-171. (Дисертант провів огляд літератури, відбір груп дослідження, аналіз та узагальнення результатів, сформулював висновки, підготував публікацію до друку).
8. Литвин К. Ю. Особливості деяких біохімічних змін при вірусних гепатитах з синдромом холестазу та обтураційних жовтяницях пухлинного ґенезу / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, Н. І. Стєклєньова // Матеріали науково-практичної конференції з участю міжнародних спеціалістів «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інсектології». - Харків. - 2007. - С. 91-92. (Дисертант провів  відбір груп дослідження, провів статистичну обробку результатів, підготував публікацію до друку).
 9. Діагностичне значення середніх молекул при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, Г. С. Біла-Попович [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста». - Донецьк. - 2007. - С. 72-73. (Дисертант провів відбір груп дослідження, надав аналіз лабораторних даних,провів статистичну обробку результатів, сформулював висновки,).

АНОТАЦІЯ
Литвин К. Ю. Клініко-діагностичне значення орозомукоїду при жовтяничних формах вірусних гепатитів. – Рукопис. 
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби.– ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України», Київ, 2009.
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні діагностики та прогнозування перебігу вірусних гепатитів, розробці нових критеріїв для визначення імовірності жовтяниць пухлинного ґенезу у хворих з синдромом холестазу на основі визначення вмісту в сироватці крові орозомукоїду та його глікоформ. Обстежено 181 хворий на жовтяничні форми гострих вірусних гепатитів, хронічні вірусні гепатити, цироз печінки та новоутворення, що призвели до жовтяниці. Визначена залежність вмісту орозомукоїду від етіології, варіанту перебігу та ступеню важкості вірусного гепатиту. Досліджений зв'язок між вмістом орозомукоїду, рецепторним антагоністом ІЛ-1, інтерлейкіном-6 та середніми молекулами. Виділені вагомі діагностичні критерії для диференційної діагностики холестазу вірусного та пухлинного ґенезу, серед яких вміст орозомукоїду та співвідношення його глікоформ. Ключові слова: вірусний гепатит, орозомукоїд, глікоформи, жовтяниця, холестаз, інтерлейкіни, середні молекули.
 
АННОТАЦИЯ 
Литвин Е. Ю. Клинико-диагностическое значение орозомукоида при желтушных формах вирусных гепатитов. – Рукопись. 
Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского АМН Украины», Киев, 2009.
В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, которая заключается в усовершенствовании диагностики и прогнозирования течения вирусных гепатитов, разработке новых критериев определения вероятности желтухи опухолевого генеза у больных инфекционных отделений на основе определения содержания в сыворотке крови орозомукоида и его гликоформ. Проведено обследование 181 больного, в том числе: 108 больных с желтушными формами острых вирусных гепатитов (ОВГ) А, В и С, 32 – с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) В, С и В+С, 9–с циррозом печени, 32 – с  опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), осложнившимися обтурационной желтухой. Было выявлено, что концентрация орозомукоида  в сыворотке крови повышается в желтушном периоде острых вирусных гепатитов. Степень повышения зависит от этиологии, степени тяжести заболевания и наличия холестаза.  Наибольший уровень орозомукоида зафиксирован при вирусном гепатите А средней тяжести. При ОВГ с синдромом холестаза содержание  орозомукоида в сыворотке крови выше, чем при вирусных гепатитах без холестаза (р<0,05). Минимальная концентрация орозомукоида наблюдается при фульминантном течении вирусного гепатита и при циррозе  печени, что может служить показателем неблагоприятного прогноза. При исследовании уровня интерлейкинов, которые могут влиять на синтез орозомукоида, выявлено, что содержание в крови рецепторного антагониста интерлейкина-1(ИЛ-1ra) в период разгара при ОВГ значительно выше, чем при ХВГ на высоте активности (р<0,001). Минимальный уровень ИЛ-1ra зафиксирован при циррозе печени, при котором, в отличие от острых и хронических вирусных гепатитов, отмечена прямая корреляционная связь между концентрацией орозомукоида и содержанием ИЛ-1ra.  Уровень интерлейкина-6 (ИЛ-6) на высоте активности ХВГ выше, чем при ОВГ в периоде разгара (р<0,01). У больных циррозом печени уровень ИЛ-6 значительно выше, чем у больных ОВГ(р<0,001) и ХВГ (р<0,01). 
У всех пациентов с ОВГ в периоде  разгара повышается содержание в крови средних молекул (СМ) (р<0,01-0,001).Уровень повышения зависит от степени тяжести гепатита. Наибольшее повышение концентрации СМ по сравнению со здоровыми людьми зафиксировано при тяжелых формах ОВГ(р<0,001). В периоде разгара ОВГ выявлена обратная корреляционная связь между содержанием орозомукоида и СМ.
Изменение состава гликоформ орозомукоида обладает большей информативностью, чем сам белок в диагностике и дифференциальной диагностике вирусных гепатитов. При хронических вирусных гепатитах отмечается более выраженное изменение соотношения гликоформ по сравнению с нормой, чем при острых вирусных гепатитах. 
При холестазе опухолевого генеза, в отличие от холестаза вирусного генеза, резко снижается содержание биантенных форм орозомукоида, вплоть до полного исчезновения. Проведенный последовательный (Вальда) анализ клинико-анамнестических и лабораторных показателей, позволил выделить критерии для дифференциальной диагностики холестаза вирусного и опухолевого генеза, среди которых высокой информативностью обладают концентрация орозомукоида и относительное содержание его фракций. 
Ключевые слова: вирусный гепатит, орозомукоид, гликоформы, желтуха, холестаз, интерлейкины, средние молекулы.

ANNOTATION
Lytvyn K. Y. The clinical and diagnostic significance of orosomucoid for icteric forms of viral hepatitis. – Typescript. 
Dissertation to obtain the scientific degree of Candidate of Medicine in specialty 14.01.13 – Infectious diseases. – Institute of Epidemiology and Infectious diseases after L. V. Gromashevsky of AMS of Ukraine, Kyiv, 2009.
The dissertation presents the theoretical generalization and new solution of scientific task which consist of improvement of the diagnosis and prediction of the course of viral hepatitis, of development of new criteria to determine the probability of icterus of tumour genesis for patients with cholestasis on a basis of determination of content of orosomucoid and its glycoforms in blood serum. 181 patients having the icteric forms of acute viral hepatitis, chronic viral hepatitis, hepar cirrhosis and neoplasms which led to icterus, were examined. The dependance of orosomucoid content from ethiology, course variations and severety degree of viral hepatitis was pointed out. The correlation between orosomucoid content, receptor antagonist IL-1, interleukin 6 and medium molecules was investigated. The major diagnostic criteria were stated for differential diagnostics of cholestasis of the icteric and tumour genesis, among which there were orosomucoid content and its glycoforms correlations. Key words: viral hepatitis, orosomucoid, glycoforms, icterus, cholestasis, interleukins, medium molecules. 
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ –аланінова трансаміназа;
БР – білірубін;
ВГ – вірусний гепатит;
ГВГ – гострий вірусний гепатит;
ЕРХПГ – ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія;
IЛ-6 – інтерлейкін 6;
IЛ-1ra – рецепторний антагоніст інтерлейкіну 1;
ЛФ – лужна фосфатаза;
ОР – орозомукоїд;
ПДЗ – панкреатодуоденальна зона;
СМ – середні молекули;
ХВГ – хронічний вірусний гепатит;
ConA – конканавалін А (Canavalia ensiformis);
СА 19-9 – вуглецевий антиген;
PHA-L – фітогемаглютинін;
в-ЛП – в-липопротеїди;

Підписано до друку 30.10.2009
Формат 60х90   1/16
Зам. № 109     від 02.11.2009
Папір офсетний. Різограф.
Тираж  120 примірників

Віддруковано в друкарні ПП Федорченко О.О. «Литограф»
Адреса видавництва та дільниці оперативної поліграфії:
49000, Дніпропетровськ, вул. Гоголя. 10 а, офіс 38