АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ
ім. проф. О.С.Коломійченка

ЗАЙЦЕВ АНДРІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616.216-002-084-02:616.831-001.3

ПРОФІЛАКТИКА НОЗОКОМІАЛЬНИХ СИНУЇТІВ
У ХВОРИХ З ТЯЖКОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ

14.01.19 - оториноларингологія

Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Березнюк Володимир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук Пухлік Сергій Михайлович, Одеський державний медичний університет, професор кафедри оториноларингології

Провідна установа:
Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “____”_______________2002 р. о ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка за адресою: 03680, м.Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “_____”_______________2002 року.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук						А.І.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед нозокоміальних інфекцій, рівень яких в останні десятиріччя невпинно зростає, все більшого поширення набувають синуїти (О.Г.Наумов і співавт., 1999; В.Н.Соломкин, 2000; M.Humprey et al., 1987; M.Talmor et al., 1997; H.Geiss, 1999). Нозокоміальними (латинське nosocomium – лікарня та грецьке nosocomeo - доглядати за хворим) вважають синуїти, які виникають під час перебування пацієнта в стаціонарі (F.Salord et al., 1990; A.Bach et al., 1992; H.Spapen et al., 1995; I.Brook, 1998). В основі їх розвитку лежить взаємодія низки екзогенних та ендогенних факторів, наслідком якої є підвищення патогенності інфекційного збудника та порушення захисних механізмів організму хворого.
Особливо актуальною проблема нозокоміальних синуїтів (НС) є для відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) (Ф.Ф.Пекли і співавт., 2000; В.Н.Соломкин, 2000; K.Kaups et al., 1995; J.Garsia et al., 1996; H.Ramadan et al., 1998; R.Reed, 2000). Численні публікації останніх десятиріч засвідчують, що найбільшу схильність до захворювання синуїтом виявляють пацієнти нейрохірургічного профілю, серед яких превалює черепно-мозкова травма (ЧМТ) (О.Г.Наумов і співавт., 1999; G.Grindlinger et al., 1987; B.Linden et al., 1988; D.Marion, 1991; F.Bert, N.Lambert-Zechovsky, 1995; H.Spapen et al., 1995).
Про масштаби потенційної загрози інфекційних ускладнень нозокоміального походження у нейрохірургічних хворих свідчить прогресуюче зростання травматизму в Україні, насамперед ЧМТ, яка складає біля 40 % всіх травм (Л.В.Усенко і співавт., 1985; Е.Г.Педаченко, В.В.Омельченко, 1996; В.І.Цимбалюк, І.П.Ткачик, 2000), а за довгостроковими прогнозами очікується її подальше збільшення (А.П.Ромоданов і співавт., 1992).
Висока вірогідність розвитку синуїтів у хворих з ЧМТ зумовлена тісними топографо-анатомічними взаємовідносинами приносових пазух з порожниною черепа (И.С.Пискунов, А.С.Лопатин, 1997), спільністю їх мереж кровопостачання та крововідтоку (Т.Т.Фаизов і співавт., 1998), а також суттєвими імунологічними зрушеннями, які наступають при цьому в організмі (А.П.Ромоданов, Н.И.Лисяный, 1991; В.И.Горбунов, 1994). У той же час важкий стан хворих, домінування в клінічній картині проявів ЧМТ в значній мірі маскують симптоми синуїту, який може лишатись непоміченим. Запізнення з встановленням діагнозу синуїту може привести до розвитку ще більш тяжких ускладнень, серед яких найчастіше виявляються пневмонія (L.Holzapfel et al., 1993, 1999; H.Spapen et al., 1995; F.Bert, N.Lambert-Zechovsky, 1996; G.Le Moal et al., 1999) та сепсис (R.Lum Cheong, E.Cornwell, 1992; M.Miyazato et al., 1996; A.Torres, 1999), а безпосередня близькість приносових пазух (ПНП) до порожнини черепа створює умови для виникнення інтракраніальних ускладнень (J.Boles, 1990; V.Saxton et al., 1995; M.Miyazato et al., 1996).
Все наведене диктує необхідність поглибленого вивчення стану ПНП у хворих, які перебувають в гострому періоді ЧМТ, та встановлення факторів, що приводять до розвитку у них синуїту. Потреба такого дослідження зумовлена і тим, що в існуючих публікаціях розглядаються лише окремі випадки розвитку нозокоміальних синуїтів у реанімаційних хворих, у тому числі - потерпілих від ЧМТ, які не дають повного уявлення про механізми їх виникнення. При цьому за межами обговорюваних лишаються питання їх етіології та патогенезу, особливостей клінічного перебігу та лікування. Відсутня комплексна система профілактичних засобів, спрямованих на попередження розвитку нозокоміальних синуїтів у таких хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної теми науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії „Розробка нових медичних технологій в діагностиці, лікуванні та профілактиці патології верхніх дихальних шляхів та органа слуху”, державний реєстраційний номер 0199U003630.
Мета та завдання дослідження. Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики та профілактики нозокоміальних синуїтів у хворих, які перебувають в гострому періоді тяжкої черепно-мозкової травми.
Для досягнення визначеної мети сформульовані наступні завдання:
1. Вивчити стан приносових пазух і його можливі зміни у хворих, які перебувають в гострому періоді черепно-мозкової травми та встановити провідні фактори, що впливають на розвиток нозокоміального синуїту у потерпілих.
2. Визначити діагностичні критерії нозокоміального синуїту у хворих з тяжкою ЧМТ та розробити алгоритм їх застосування.
3. Встановити етіологічну структуру збудників НС у хворих з ЧМТ, вивчити їх видовий склад та біологічні властивості, а також зв’язок з мікрофлорою порожнини носа.
4. Виявити ступінь морфологічних змін в слизовій оболонці носа і приносових пазух та їх роль в патогенезі НС у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою.
5. Дати характеристику системного і місцевого імунітету, а також стану неспецифічних факторів протиінфекційного захисту організму у хворих з тяжкою ЧМТ та встановити їх роль у виникненні НС.
6. Розробити заходи по профілактиці нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ та дати оцінку їх ефективності.
Наукова новизна роботи. Вперше проведено комплексне вивчення стану ПНП у хворих з ЧМТ. Встановлено залежність частоти виникнення нозокоміального синуїту від важкості ЧМТ та тривалості її гострого періоду.
Вперше вивчено функціональний стан слизової оболонки носа та прояви нозокоміального синуїту у хворих з ЧМТ. Встановлено найбільш важливі діагностичні критерії нозокоміального синуїту у відповідності до існуючих стандартів діагностики нозокоміальних інфекцій, розроблено алгоритм їх застосування.
Вивчено видовий склад і біологічні властивості мікрофлори приносових пазух при нозокоміальних синуїтах та доведено їх етіологічний зв’язок з мікрофлорою порожнини носа.
Вперше вивчено морфологічні зміни в слизовій оболонці носа і приносових пазух і їх динаміку в різні строки після ЧМТ. Встановлено провідну роль мікроциркуляторних розладів в патогенезі нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ.
Вивчено стан системного та місцевого імунітету, а також факторів неспецифічної резистентності організму у хворих з тяжкою ЧМТ і їх роль у виникненні нозокоміального синуїту.
Розроблено та впроваджено в клінічну практику оригінальну методику лікування та профілактики нозокоміального синуїту у хворих з тяжкою ЧМТ.
Наукова новизна роботи підтверджена двома деклараційними патентами України.
Практична значимість отриманих результатів. На підставі результатів клінічного обстеження хворих з тяжкою ЧМТ показана необхідність активного дослідження у них стану приносових пазух з метою виявлення симптомів нозокоміального синуїту.
Практичне застосування розробленого діагностичного алгоритму дозволяє вже на ранніх стадіях встановити прояви нозокоміального синуїту та своєчасно розпочати лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на санацію приносових пазух та запобігання розвиткові більш тяжких ускладнень.
З урахуванням широкого спектру резистентності до антибіотиків переважної більшості збудників нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ дано рекомендації по конструюванню емпіричної антибіотикотерапії.
Впровадження в клінічну практику комплексного методу профілактики нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ дозволяє в 2,3 рази знизити рівень цього захворювання та попередити розвиток його гнійних форм.
Особистий внесок автора. Дисертація є особистою роботою автора. Дисертант самостійно провів оториноларингологічне обстеження 330 хворих з ЧМТ в динаміці, виконав забір клінічного матеріалу для мікробіологічних, цитологічних, імунологічних досліджень та аутопсійного – для патоморфологічного дослідження. Автором патогенетично обґрунтовано і особисто виконано комплекс заходів по профілактиці нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ за розробленою ним методикою.
Статистична обробка результатів досліджень, аналіз та наукова інтерпретація отриманих даних проведені автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на:
-республіканських конференціях оториноларингологів України (м.Миргород, 2000; м.Чернівці, 2002);
-міжнародній конференції молодих вчених – оториноларингологів (м.Санкт-Петербург, 2000);
-IV Конгресі Російського товариства ринологів (м.Ярославль, 2001);
-міжнародній конференції молодих вчених, присвяченій 85-річчю Дніпропетровської медичної академії (м.Дніпропетровськ, 2001);
-засіданнях Дніпропетровського обласного науково-медичного товариства оториноларингологів (2000, 2001, 2002);
-засіданні Дніпропетровського обласного науково-медичного товариства анестезіологів і реаніматологів (2001).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 8 - в реєстрових науково-медичних виданнях ВАК України (8 – самостійно, 4 – у співавторстві). Отримано два деклараційних патенти України на винахід, посвідчення на рацпропозицію.
Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 195 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 3 глав власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, додатків. Робота ілюстрована 24 таблицями та 28 малюнками. Покажчик літератури містить 280 джерел, з яких 91 закордонне.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З метою виявлення симптомів нозокоміального синуїту проведено динамічне обстеження 330 хворих з ЧМТ, які перебували у ВРІТ та нейрохірургічних відділеннях обласної клінічної лікарні ім.І.І.Мечнікова. До групи обстеження не включались хворі, у яких ЧМТ поєднувалась з травматичним пошкодженням приносових пазух, а також пацієнти з хронічними синуїтами, симптоми яких були виявлені при першому обстеженні.
Відповідно до діючої в Україні класифікації ЧМТ всі хворі були розподілені на дві групи. До першої увійшли 66 хворих (20 %) з краніоцеребральною травмою легкої та середньої важкості, до другої - 264 пацієнти (80 %) з тяжкою ЧМТ. З 30 пацієнтів останньої виділено групу профілактики, в якій застосовано розроблений нами комплекс профілактичних заходів, спрямованих на попередження нозокоміального синуїту.
Групу порівняння складали 20 пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) по геморагічному типу, які знаходились на лікуванні у тих же відділеннях. Контрольну групу складали 17 здорових осіб-добровольців.
Усім хворим поряд з загальноклінічним- проводилось щоденне ринологічне обстеження з використанням жорстких оптичних ендоскопів фірми Karl Storz, КТ або МРТ голови та ПНП. У хворих зі збереженою свідомістю виконувалась рентгенографія ПНП у прямій проекції.
Для оцінки функціонального стану слизової оболонки (СО) носа вивчалась активність мукоціліарної транспортної системи (МТС) з використанням полімерної розчинної плівки із метилцелюлози, яка містила смаковий (сахарин) та візуальний (метиленовий синій) індикатори (С.З.Пискунов і співавт., 1995).
З метою верифікації результатів клінічного обстеження проводилась макроскопічна оцінка стану ПНП та патогістологічне дослідження їх слизової оболонки у 24 померлих внаслідок ЧМТ та у 11 – ГПМК, які раніше перебували під нашим спостереженням.
Мікробіологічні методи включали визначення видового складу та кількісну оцінку мікрофлори носа і приносових пазух та їх біологічних властивостей: чутливості до антибіотиків, антилізоцимну активність (АЛА), адгезивність. Засівання матеріалу проводили на набір диференціально-діагностичних середовищ, ідентифікацію мікрофлори здійснювали загальноприйнятими методами. Чутливість виділених штамів мікроорганізмів до антибіотиків визначали методом стандартних індикаторних дисків на твердому живильному середовищі. Вивчення АЛА проводили за методикою О.В.Бухарина і співавт. (1984), адгезивність визначали за методикою В.И.Брилис і співавт. (1984).
Морфологічні методи включали проведення цитологічних досліджень відбитків зі слизової оболонки носа хворих з ЧМТ та ГПМК і патогістологічних досліджень слизової оболонки ПНП у померлих внаслідок цієї патології. Цитологічні методи дослідження передбачали кількісне та морфологічне вивчення клітинного складу відбитків зі слизової оболонки носа, мікроскопія яких проводилась після стандартної підготовки та фарбування за методикою Паппенгейма.
Оглядова характеристика патоморфологічних змін в слизовій оболонці ПНП померлих проводилась після фарбування гематоксиліном і еозіном, а оцінка стану мікроциркуляторного русла (МЦР) – після фарбування за методикою Маллори-Слинченко (1964). Морфометричні дослідження МЦР виконані з використанням тест-системи Г.Г.Автандилова (1990).
Імунний статус хворих з тяжкою ЧМТ оцінювався за допомогою комплексу лабораторних показників, які характеризують кількість і функціональну активність клітин імунної системи, а також факторів неспецифічної резистентності організму. Дослідження клітинної ланки імунітету проведені з використанням моноклональних антитіл. Вивчались вміст імунокомпетентних клітин Т- (фенотип CD-3+) і В-лімфоцитів (фенотип CD-22+), а також субпопуляцій Т-лимфоцитів: фенотипи CD-4+ і CD-8+. Кількісний вміст імуноглобулінів (M, G, A) у сироватці крові, а також sIgA у змивах з верхньощелепних пазух вивчали методом радіальної імунодифузії за методикою Mancini (1965). Стан неспецифічної резистентності оцінювався за показниками фагоцитарної активності лейкоцитів (ФАЛ), фагоцитарного числа (ФЧ), тесту відновлення нітроблакитного тетразолю (НБТ).
Статистична обробка матеріалів досліджень виконана варіаційними і непараметричними методами, реалізованими пакетами програм статистичного аналізу «Биостат» та електронних таблиць Microsoft Excel XP. Оцінка достовірності різниці відносних та середніх величин проводилась з використанням критеріїв Стьюдента-Фішера, Вілкоксона, 2.
Результати досліджень та їх обговорення. Динамічне спостереження за станом СО носа, характером виділень в носових ходах у хворих з тяжкою ЧМТ виявило поступове зростання запальних змін, які набували значної виразності протягом другого- початку третього тижня. З урахуванням даних оптичної риноскопії, контрольних КТ- чи МРТ досліджень та діагностичної пункції ПНП у 67 хворих було діагностовано синуїт. Найчастіше запальні зміни виявлялись у верхньощелепних пазухах (34 хворих), ще у 21 хворого останні поєднувались з етмоїдитом. При збільшенні тривалості перебування хворих у вимушеному положенні виявлялись ознаки залучення до запалення задніх ПНП.
Достовірними проявами нозокоміального синуїту (НС) вважались: встановлення джерела надходження патологічного секрету з середнього або верхнього носових ходів, вияв набряку СО або накопичення ексудату в ПНП під час повторного КТ- чи МРТ дослідження, а також пункційне підтвердження наявності ексудату в ПНП. Наведені симптоми віднесені до важливіших діагностичних критеріїв НС. При знаходженні вказаних змін в ПНП проводилась їх санація за розробленою нами методикою (патент України №34922, А61В17/00 від 15.03.2001 р.).
Порівняння даних клінічних спостережень за станом ПНП у хворих з тяжкою ЧМТ зі змінами, встановленими на автопсії у 24 померлих, виявили певний паралелізм в їх динаміці. Встановлено поступове зростання запального процесу в ПНП, виразність якого знаходився в прямій залежності від тяжкості ЧМТ та строків перебування хворого у вимушеному положенні. При збільшенні терміну гострого періоду ЧМТ зростали частота запалення в задніх ПНП та кількість гнійних форм синуїту. У той же час аналіз отриманих результатів свідчив про деяке „відставання” клінічних проявів НС від дійсного стану ПНП. У всіх 12 випадках прижиттєвої діагностики НС його було підтверджено на автопсії. Разом з тим у 5 померлих діагноз НС було встановлено тільки посмертно.
Таким чином, загальна кількість НС, виявлених при клінічному обстеженні 234 хворих з тяжкою ЧМТ та автопсії 24 померлих, становила 72 випадки (30,8%). При однобічній локалізації синуїту в 27 випадках (77,1%) вона співпадала з переважною стороною пошкодження головного мозку, виявленою у 35 пацієнтів.
Оцінка функціонального стану СО носа у хворих з тяжкою ЧМТ виявила достовірне пригнічення активності МТС вже на 4-5 день (p<0,05). Значний вплив на її рівень виявляли численні інвазивні маніпуляції, в першу чергу, назотрахеальна інтубація, яка достовірно погіршувала функцію МТС починаючи з першого дня (p<0,05). Важливість вказаних змін функціонального стану СО носа зумовлена їх роллю в патогенезі НС.
Головною особливістю результатів мікробіологічних досліджень у хворих з тяжкою ЧМТ було переважання як на СО носа, так і в пунктаті ПНП грамнегативної умовнопатогенної мікрофлори з високим рівнем резистентності до широкого кола антибіотиків. Найбільш значимою була присутність продуцентів беталактамаз широкого спектру дії: Proteus vulgaris – 16 (24,62%) і 6 (18,75%) відповідно, Escherichia coli – 11 (16,92%) і 4 (12,50%), Citrobacter freundii 16 (24,62%) і 5 (15,63%) та представника неферментуючих бактерій – Pseudomonas aeruginosa – 13 (20,00%) і 6 (18,75%). Такий бактеріальний спектр вважається у нейрохірургічних хворих прогностично більш несприятливим в плані можливого виникнення у них нозокоміальних інфекцій (И.П.Ткачик, 1998).
Звертав на себе увагу достовірно вищий рівень АЛА у грамнегативних мікроорганізмів у порівнянні з відповідним показником в групі грампозитивної мікрофлори (p<0,001). Водночас для них був характерним високий індекс адгезивності (ІАМ). Цим можна пояснити значну колонізацію грамнегативною мікрофлорою СО носа та ПНП у хворих з тяжкою ЧМТ на фоні пригнічення неспецифічних факторів протиінфекційного захисту.
Порівняння спектрів чутливості до антибіотиків штамів мікроорганізмів, виділених зі СО носа і пунктату ПНП, виявило їх повну ідентичність в 78,6%, а поєднання цього показника з відсутністю достовірних розбіжностей рівнів АЛА та ІАМ для кожного виду висіяних мікроорганізмів (p>0,05) підкреслює етіологічний взаємозв’язок НС з мікрофлорою порожнини носа.
Стабільне знаходження патогенної та умовнопатогенної мікрофлори в пунктаті ПНП дає підстави вважати його ще одним діагностичним критерієм, який може використовуватись поряд з клінічними проявами захворювання та даними КТ чи МРТ досліджень для підтвердження діагнозу НС, а їх комплексне використання відповідає існуючим міжнародним стандартам діагностики нозокоміальних інфекцій (J.Garner et al., 1988).
Цитологічні дослідження відбитків зі СО носа у хворих з ЧМТ і ГПМК та патогістологічні дослідження слизової оболонки ПНП у померлих від цієї патології виявили різну спрямованість морфологічних змін в кожній з груп.
Цитограма відбитків зі СО носа хворих з ЧМТ вказувала на поглиблений характер десквамації епітелію, стійку тенденцію до зниження відносного вмісту респіраторного епітелію (p<0,01), його виражену плоскоклітинну метаплазію. В цитограмах зберігався високий рівень зруйнованих і дегенеративно змінених клітин (ЗДК). У хворих з ГПМК у відбитках переважали поверхневі форми епітелію, що свідчило про меншу виразність деструктивних процесів.
Ще більші розбіжності виявлялись в лейкограмі відбитків зі СО носа обох груп хворих. У пацієнтів з ЧМТ переважали нейтрофільні гранулоцити (НГ) з низькою бактерицидною активністю, наслідком якої був високий рівень мікробного забруднення СО носа. Звертав не себе увагу низький вміст в препаратах лімфоцитів, що слід розцінювати як прояв імунодепресії. Динаміка встановлених змін в цитограмі відбитків зі СО носа у хворих з ЧМТ мала більшу виразність при наявності органічних пошкоджень головного мозку, що свідчило про виникнення у пацієнтів цієї групи більш значних мікроциркуляторних розладів.
У хворих з ГПМК вміст лейкоцитів у відбитках значно перевищував відповідний показник в контролі (p<0,05), а в лейкограмі основну масу становили НГ з морфологічними ознаками бактерицидної активності, постійно з’являлись активні макрофаги. На сприятливий перебіг запалення в СО носа вказував і високий рівень лімфоцитів, відносний вміст яких в лейкограмі вже на початку другого тижня наближався до контрольного.
Виявлені цитологічними дослідженнями порушення структури і функції респіраторного епітелію, низька функціональна активність фагоцитуючих форм лейкоцитів при великій кількості ЗДК і мікроорганізмів в носовому секреті хворих з тяжкою ЧМТ свідчили про виснаження захисно-пристосувальних механізмів СО носа, прояв декомпенсації мукоціліарної системи.
Патоморфологічні зміни в слизовій оболонці ПНП, а також в стані її МЦР у померлих внаслідок ЧМТ та ГПМК мали різнонаправлений характер. У перших переважали зміни в ємкісній частині МЦР, які проявлялись венозно-капілярним повнокров’ям (100%), схильністю до розширення їх просвіту (71,4%), утворенням венулярних цистерн (28,6%). В резистивній частині МЦР виявлялось запустіння прекапілярів і артеріол (85,7%). На відміну від наведеного, у померлих внаслідок ГПМК превалювало повнокров’я в резистивній частині МЦР на фоні послаблення венозного стоку (75%). Проте у померлих в пізніші строки при збереженні повнокров’я в прекапілярах і артеріолах виявлялось пожвавлення венозного стоку.
Аналіз морфометричних параметрів МЦР слизової оболонки ПНП в обох групах померлих виявив їх кореляційний зв’язок з попередніми даними. У померлих внаслідок ЧМТ виявлялось стійке переважання показників ємкісної частини МЦР над резистивною, яке характеризувало граничне напруження венулярного відділу при одночасному послабленні артеріального кровотоку. Морфометричні параметри МЦР слизової оболонки ПНП у померлих внаслідок ГПМК характеризувались більш збалансованим співвідношенням резистивної і ємкісної частин як по кількості судин, так і по їх площині, а середньостатистичні показники останніх були достовірно нижчими у порівнянні з відповідними в групі померлих від ЧМТ (p<0,05).
Патоморфологічні зміни в слизовій оболонці ПНП в обох групах померлих корелювали з характером і ступінню розладів в МЦР, що підкреслює їх взаємозв’язок. У померлих внаслідок ЧМТ в СО на фоні вираженої ішемії превалювали деструктивні процеси, які супроводжувались десквамацією епітелію, розвитком атрофії і некрозу. У померлих внаслідок ГПМК зберігалась цілісність структурних елементів СО, а виявлені зміни носили оборотний характер.
Аналізуючи дані морфологічних досліджень ми прийшли до висновку, що в основі розладів морфофункціонального стану СО носа та патоморфологічних змін в слизовій оболонці ПНП у хворих з тяжкою ЧМТ лежать грубі розлади регіонарної гемодинаміки, які послаблюють її адаптаційні резерви і створюють сприятливі умови для безперешкодного розвитку інфекції. Динаміка прижиттєвих змін в СО носа та посмертних в ПНП і їх виразність корелювали з важкістю ЧМТ та тривалістю гострого періоду, а однонаправленість цих змін свідчила про спільність їх походження.
Імунологічні дослідження у хворих з тяжкою ЧМТ виявили значні відхилення як в клітинній, так і в гуморальній ланках імунітету. Вони проявлялись прогресуючою Т-лімфопенією (p<0,05) переважно за рахунок зниження субпопуляції CD-4+ (p<0,01). На відміну від останньої, фенотип CD-8+ лімфоцитів виявляв тенденцію до підвищення свого рівня. Різнонаправлений характер змін вказаних субпопуляцій Т-лімфоцитів негативно впливав на їх взаємовідношення, яке характеризувалось пониженням імунорегуляторного індексу CD-4+/CD-8+ до 1,12 проти 2,35 в контролі.
У хворих з ГПМК зміни в клітинній ланці імунітету мали іншу спрямованість: при стабільному рівні субпопуляції CD-4+ виявлялось достовірне у порівнянні з контролем зниження вмісту CD-8+ лімфоцитів (p<0,05), що змінювало їх співвідношення в бік підвищення імунорегуляторного індексу CD‑4+/CD‑8+ до 3,30.
Найбільш характерною реакцією на ЧМТ показників гуморальної ланки імунітету були зміни рівня основних класів імуноглобулінів – M, G, A, які мали різну спрямованість. Незначне підвищення вмісту IgM та IgA, поєднувалось з достовірним зниженням рівня IgG (p<0,05), що характеризує послаблення протиінфекційного захисту (В.И.Горбунов, 1994). Водночас у хворих з ЧМТ в змивах з верхньощелепних пазух виявлялось поступове зниження вмісту sIgA, якому належить важлива роль в системі протиінфекційного захисту СО дихальних шляхів (А.И.Трещинский, В.А.Троцевич, 1980; О.Ф.Мельников і співавт., 1990).
Стан неспецифічної резистентності організму у хворих з ЧМТ характеризувався достовірним зниженням ФАЛ (p<0,01) та малим ФЧ (p<0,05), що створювало додаткові передумови для розвитку у них інфекційних ускладнень нозокоміального походження. На імовірність їх виникнення вказувало достовірне підвищення (p<0,01) показників НБТ-теста, який вважається маркером багатьох гострих бактерійних інфекцій (В.Н.Коршиков і співавт., 1999).
На відміну від головної групи у хворих з ГПМК характер змін і виразність показників фагоцитозу свідчили про збереження неспецифічної ланки протиінфекційного захисту, а рівень НБТ-теста постійно лишався близьким до контролю.
Таким чином, у хворих, які перебували в гострому періоді тяжкої ЧМТ, мало місце поєднання несприятливих етіологічного та патогенетичних факторів, що приводило до виникнення нозокоміального синуїту. До першого слід віднести колонізацію СО носа та ПНП грамнегативною умовнопатогенною мікрофлорою, яка володіє вираженою АЛА, адгезивністю та високою резистентністю до широкого кола антибіотиків. Серед патогенетичних факторів провідна роль належить регіонарним мікроциркуляторним розладам, які виникають у відповідь на тяжку ЧМТ, а також пригніченню показників неспецифічної резистентності та імунітету.
З урахуванням наведених даних про етіологію і патогенез НС нами розроблено комплекс профілактичних заходів, який передбачав атравматичне очищення носових ходів від продуктів тканевого катаболізму з використанням методу аспіраційної перфузії, наступне застосування аплікаційного сорбенту АУВМ „Днепр” та заселення СО носа пробіотичним препаратом А-бактеріном. Наведений комплекс профілактичних заходів складає основу „Способу профілактики госпітальних синуїтів”, на який отримано патент України № 45763 А61В17/00 від 15.04.2002. Критеріями оцінки ефективності наведеного комплексу профілактичних заходів були об’єктивні показники динаміки клінічної симптоматики, характер рентгенологічних змін в ПНП, функція МТС, динаміка цитологічного вмісту порожнини носа та висіваємість патогенної мікрофлори.
Розроблений профілактичний комплекс застосовано у 30 хворих з тяжкою ЧМТ, яких віднесено до групи профілактики. Контрольну групу складали 15 хворих з аналогічним характером ЧМТ, у яких проводилась лише антибактеріальна терапія.
Після проведення аспіраційної перфузії та застосування сорбенту слизова оболонка носових ходів набувала нормального забарвлення, повністю зникав її набряк, навіть при знаходженні в носовому ході гастрального зонду. Підтвердженням позитивних змін у функціональному стані СО носа була активізація функції МТС.
Динаміка цитологічних змін у відбитках зі СО носа характеризувалась достовірним зменшенням абсолютної кількості клітин (р<0,05). Одночасно, при більш ніж триразовому зниженні рівня ЗДК, виявлялось стійке збільшення відносного вмісту епітелію та лейкоцитів. Останнє свідчило про активізацію функції МЦР. На фоні підвищення загальної кількості лейкоцитів зростав вміст НГ з вираженою бактерицидністю, рівень яких протягом 5-6 днів лишався достовірно вищим у порівнянні з контролем (р<0,01). Наслідком позитивних змін в лейкограмі було значне послаблення рівня мікробного забруднення СО носа. Результати цитологічних досліджень вказували на те, що проведення комплексу профілактичних заходів дозволяє значно підвищити активність запального процесу в СО носа, стимулювати регенерацію епітелію, тобто перевести репаративний процес на її поверхні із дегенеративно-запального в запально-регенеративний (Б.М.Костюченок, В.А.Карлов, 1990).
З результатами цитологічних досліджень в групі профілактики корелювали дані мікробіологічного обстеження хворих. Після застосування сорбенту виявлено майже триразове зниження обсіменіння СО носа патогенною та умовнопатогенною мікрофлорою. Число виділених штамів мікроорганізмів скоротилось з 53 до 18, з яких лише 4 були віднесені до епідеміологічно значимих. У переважної більшості хворих (51,85%) виявлена монофлора, а середня щільність мікрофлори на одного пацієнта, яка до початку сануючих процедур становила 1,96, після застосування сорбенту знизилась до 0,67.
Наступні етапи мікробіологічних досліджень, проведені після заселення СО носа А-бактеріном, виявили ще більше підсилення тенденцій, встановлених в мікробному пейзажі попередніми дослідженнями. Було досягнуто повне зникнення епідеміологічно значимих штамів мікрофлори на фоні триваючого зменшення загальної їх чисельності. Таким чином досягалась деконтамінація СО носа від значної кількості мікроорганізмів, чим створювались сприятливі умови для засівання її поверхні А-бактеріном. Останній, блокуючи клітинні рецептори СО носа, перешкоджав адгезії на них патогенної і умовнопатогенної мікрофлори та наступній колонізації нею СО. Проте тривалість виявленого ефекту була короткочасною і не перевищувала 5 діб. Цей термін ми вважали граничним і після його завершення знову повторювали весь комплекс профілактичних заходів.
Оцінка клінічної ефективності застосування профілактичного комплексу у хворих з тяжкою ЧМТ за даними риноскопії, оптичної ендоскопії, контрольного КТ-дослідження, а в сумнівних випадках – діагностичної пункції ПНП підтвердила досягнення позитивного результату. Загалом в групі профілактики, яка складалась з 30 хворих, НС був виявлений у 4 (13,3%), причому, незважаючи на пізні строки діагностики захворювання, ні в одному випадку не було встановлено гнійних його форм. В групі порівняння (15 хворих ) синуїт був виявлений у 5 (33,3%), в тому числі у двох з них запалення в ПНП носило гнійний характер.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з тяжкою ЧМТ під час перебування у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії в 30,8% випадків виникають запальні зміни в приносових пазухах, виразність яких корелює з важкістю краніоцеребральної травми та тривалістю її гострого періоду. В 77,1% локалізація синуїту співпадала з переважною стороною пошкодження головного мозку, що було зумовлено більш значними розладами регіонарного кровообігу.
2. Головними діагностичними критеріями нозокоміального синуїту у хворих з тяжкою ЧМТ були вияв набряку слизової оболонки або скопичення ексудату в приносових пазухах під час повторного КТ чи МРТ досліджень, поява слизово-гнійних чи гнійних виділень з середнього та/або верхнього носових ходів, а також виявлення мікробного патогена в пунктаті приносових пазух.

3. Вивчення видового складу та біологічних властивостей мікрофлори, виділеної з пунктату приносових пазух та слизової оболонки носа, виявило її ідентичність в 78,6%, що підтверджує етіологічний зв’язок нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ з мікрофлорою порожнини носа. В етіологічній структурі збудників нозокоміальних синуїтів провідна роль належить грамнегативній умовнопатогенній мікрофлорі (84,4%) з високим рівнем резистентності до широкого кола антибіотиків, вираженою антилізоцимною активністю та адгезивністю.
4. Головними ланками в патогенезі нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою ЧМТ є мікроциркуляторні розлади в слизовій оболонці носа та приносових пазух, які виникають на фоні викликаних травмою порушень мозкового кровообігу, а також суттєві зрушення в неспецифічній та специфічній ланках протиінфекційного захисту, важливішими серед яких є зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, прогресуюча Т-лімфопенія, зменшення вмісту сироваткового IgG та локальної продукції sIgA.
5. Проведення у хворих з тяжкою ЧМТ сануючих процедур за розробленою нами методикою з використанням аспіраційної перфузії порожнини носа та наступним місцевим застосуванням аплікаційного сорбенту сприяє очищенню слизової оболонки від продуктів тканинного катаболізму і протеолізу, зменшенню інтенсивності її мікробного забруднення, нормалізації мікроциркуляції та підсиленню неспецифічної ланки протиінфекційного захисту.
6. Створення на слизовій оболонці порожнини носа тимчасового штучного біоценозу з бактерій представників нормальної мікрофлори людини – Aerococcus viridans приводить до суттєвого зменшення носійництва патогенної та умовнопатогенної мікрофлори серед хворих з тяжкою ЧМТ і обмежує її епідеміологічну значимість у виникненні нозокоміальних синуїтів.
7. Застосування розробленого комплексу профілактичних заходів у хворих, які перебувають в гострому періоді тяжкої ЧМТ, дозволило знизити рівень захворювання нозокоміальним синуїтом з 30,8% до 13,3% та попередити розвиток гнійних його форм.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворі з тяжкою ЧМТ, які тривалий час перебувають у вимушеному положенні, і яким виконуються назотрахеальна інтубація, назогастральне зондування або проводиться штучна вентиляція легень, складають групу підвищеного ризику в плані можливого виникнення у них нозокоміального синуїту. Найбільш небезпечним для його розвитку є термін від 8 до 15 доби, що вимагає постійного спостереження за станом приносових пазух у цей період.
2. У разі потреби проведення хворим з тяжкою ЧМТ штучної вентиляції легень, перевагу слід віддавати способу інтубації трахеї через рот. При наявності у хворого назогастрального зонду необхідно проводити регулярну зміну його положення на інший носовий хід не пізніше третьої доби. Враховуючи при цьому можливість контамінації слизової оболонки носа мікрофлорою кишкової групи, після видалення назогастрального зонду необхідно проведення санації носової порожнини з використанням аспіраційної перфузії та аплікаційного сорбенту.
3. Приймаючи до уваги важкість стану хворих з черепно-мозковою травмою, яка обмежує можливості використання різних діагностичних методів, необхідно під час контрольного КТ- або МРТ-обслідування головного мозку проводити обов’язкове дослідження приносових пазух.
4. Оптимальна послідовність використання діагностичних методик (діагностичний алгоритм) передбачає, перш за все, виконання контрольного КТ- чи МРТ-дослідження голови з наступним проведенням ендоскопії носових ходів, пункції приносових пазух та вивченням мікрофлори в пунктаті. Поєднання змін в приносових пазухах, виявлених під час повторних КТ чи МРТ- досліджень, з будь-яким клінічним чи мікробіологічним проявом запалення в них дають підстави для встановлення діагнозу нозокоміального синуїту.
5. При появі у хворих з тяжкою ЧМТ найменших клінічних ненормальностей або непереконливості даних комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії при обстеженні приносових пазух повинна проводитись їх діагностична пункція, як процедура негайної діагностики гострого нозокоміального синуїту.
6. Враховуючи широкий спектр резистентності до антибіотиків переважної більшості збудників нозокоміальних синуїтів, оптимальними препаратами вибору для проведення емпіричної антибіотикотерапії повинні бути карбапенеми та фторхінолони. Після верифікації збудника та визначення його чутливості доцільно застосовувати антибіотики вужчого спектру з максимальною активністю до конкретно виділеної мікрофлори.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зайцев А.В., Лимар Л.І. Клініко-морфологічні паралелі перебігу синуїтів, поєднаних з черепно-мозковою травмою // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2000.- № 2.- С.71-73.
2 Зайцев А.В. Об особенностях диагностики синуитов, протекающих на фоне черепно-мозговой травмы // Актуальные проблемы медицины: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.Г.Дубовской- Днепропетровск: Б.и., 2000.- Т.1.- С. 122-124.
3. Zaytsev A. Sinusitis’s in patients with craniocerebral trauma // XVIII Congress of European Rhinologic Society. XIX International Symposium on the Infection and Allergy of the Nose. June 25 – 29, 2000: Abstract Book.- Barcelona. Spain, 2000.- Р.584.
4. Зайцев А.В. Особенности клинического течения и диагностики синуитов, развившихся в остром периоде черепно-мозговой травмы // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2000.- № 5.- С.60-62.
5. Зайцев А.В. Нозокоміальні синуїти у хворих з черепно-мозковою травмою // Медичні перспективи.- 2001.- Т. VI, № 2.- С. 9-15.
6. Зайцев А.В., Березнюк В.В. Клиническое течение синуитов и их профилактика у больных, находящихся в остром периоде черепно-мозговой травмы // Рос. ринология.- 2001.- № 2.- С. 113-114.
7. Пат. № 34922А. Україна. Спосіб лікування синуїтів / А.В.Зайцев (Україна); Опубл. 15.03.2001.
8. Zaitsev A.V. On the influence of autonomic nervous system upon nasal mucosa in patients after craniocerebral trauma // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.- 2001.-Vol. 7, № 3-4.- P. 85.
9. Зайцев А.В. Клініко-мікробіологічна характеристика нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою // Медичні перспективи.- 2001.- Т. VI, № 4.- С. 57-63.
10. Зайцев А.В. До етіології і патогенезу нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою // Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини: Тези міжнар. наук. конф., присвяченої 85 річниці ДДМА. –Дніпропетровськ, 2001.- С. 152-153.
11. Пат. № 45763А. Україна. Спосіб профілактики госпітальних синуїтів/ А.В.Зайцев (Україна); Опубл. 15.04.2002.
12. Березнюк В.В., Зайцев А.В., Палієнко Л.О. Морфологічні аспекти патогенезу нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2002.- № 2.- С.18-30.
13. Зайцев А.В. Стан неспецифічної резистентності та імунітету у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою і його роль у виникненні нозокоміального синуїту // Медичні перспективи.- 2002.- Т. VII, № 2.- С. 86-90.
14. Зайцев А.В, Березнюк В.В. Морфо-функціональний стан слизової оболонки носа у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою // Журн. вушних, носових і горлових хвороб.- 2002.- № 3-с.- С. 114-115.

АНОТАЦІЯ

Зайцев А.В. Профілактика нозокоміальних синуїтів у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою.- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 – оториноларингологія.- Науково-дослідний інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка Академії медичних наук України, Київ, 2002.
Дисертація присвячена питанням діагностики, клінічного перебігу і профілактики нозокоміальних синуїтів (НС) у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ). При обстеженні 234 хворих з тяжкою ЧМТ під час їх перебування у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії в 30,8% випадків виявлені ознаки НС. Встановлено діагностичні критерії НС, до яких віднесені вияв набряку слизової оболонки або скопичення ексудату в приносових пазухах (ПНП) під час повторного КТ- чи МРТ-дослідження, поява слизово-гнійних чи гнійних виділень в носових ходах, а також виявлення мікробного патогена в пунктаті ПНП. В етіологічній структурі НС переважали представники грамнегативної умовнёопатогенної мікрофлори з високим рівнем резистентності до широкого кола антибіотиків. В патогенезі НС провідну роль відігравали мікроциркуляторні розлади в слизовій оболонці носа та ПНП, викликані ЧМТ та підсилюванні інвазивними маніпуляціями, а також значні зрушення в стані неспецифічної резистентності та імунітету.
З урахуванням етіології та головних ланок патогенезу НС у хворих з тяжкою ЧМТ розроблено комплекс профілактичних заходів, який включав аспіраційну перфузію носової порожнини, застосування аплікаційного сорбенту та заселення слизової оболонки носа представником нормальної мікрофлори людини – Aerococcus viridans. Впровадження наведеного профілактичного комплексу у хворих з тяжкою ЧМТ дозволило знизити рівень захворювання нозокоміальним синуїтом з 30,8% до 13,3% та попередити розвиток гнійних його форм.
Ключові слова: приносові пазухи, черепно-мозкова травма, нозокоміальний синуїт, діагностика, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Зайцев А.В. Профилактика нозокомиальных синуитов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология.- Научно-исследовательский институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.
Диссертация посвящена вопросом диагностики, клинического течения и профилактики нозокомиальных синуитов (НС) у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). При обследовании 234 больных с тяжелой ЧМТ, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии в 30,8% случаев выявлены признаки НС, степень выраженности которых коррелировала с тяжестью ЧМТ и продолжительностью её острого периода. В 77,1% локализация синуита совпадала с преимущественной стороной повреждения головного мозга, что было обусловлено более выраженными расстройствами регионарного кровообращения.
Установлены диагностические критерии НС, к которым отнесены обнаружение отека слизистой оболочки или скопление экссудата в околоносовых пазухах (ОНП) во время повторного КТ- или МРТ-исследования, появление слизисто-гнойных или гнойных выделений из среднего и/или верхнего носовых ходов, а также выявление микробного патогена в пунктате ОНП.
В этиологической структуре НС ведущую роль играли представители грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры с высоким уровнем резистентности к широкому кругу антибиотиков. Наиболее значимым было присутствие продуцентов беталактамаз широкого спектра действия: Proteus vulgaris, Escherichia coli, Citrobacter freundii и представителя неферментирующих бактерий - Pseudomonas aeruginosa. Сравнение биологических свойств микроорганизмов, выделеных со слизистой оболочки носа и пунктата ОНП выявило их идентичность в 78,6%, что подтверждает этиологическую взаимосвязь НС с микрофлорой носовой полости.
Ведущая роль в патогенезе НС у больных с тяжелой ЧМТ принадлежит микроциркуляторным расстройствам в слизистой оболочке носа и ОНП, которые ослабляют её адаптационные резервы, создают благоприятные условия для беспрепятственного развития инфекции. Соединение указанных расстройств с нарушениями в системе неспецифичной резистентности и иммунитета создаёт реальные патогенетические предпосылки для возникновения НС.
С учетом этиологического фактора и главных звеньев патогенеза НС у больных с тяжелой ЧМТ разработан комплекс профилактических мероприятий, включающий аспирационную перфузию носовой полости, применение аппликационного сорбента и заселение слизистой оболочки носа представителем нормальной микрофлоры человека – Aerococcus viridans. Эффективность комплекса оценивалась по данным клинических, параклинических, цитологических и микробиологических методов исследования. Использование указанного профилактического комплекса у больных с тяжелой ЧМТ позволило снизить уровень заболевания нозокомиальным синуитом с 30,8% до 13,3% и предупредить развитие гнойных его форм.
Ключевые слова: околоносовые пазухи, черепно-мозговая травма, нозокомиальный синуит, диагностика, профилактика.

SUMMARY

Zaytsev А.V. Prophylaxis of nosocomial sinusitis in patients with heavy craniocerebral trauma.- Manuscript.
The dissertation on competition of scientific degree of the candidate of medical sciences on speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology.-The scientific research Institute of otolaryngology by prof. O.S.Kolomijchenko of Academy of medical sciences of Ukraine, Kiev, 2002.
The dissertation is devoted to the question of diagnostics, clinical current and prophylaxis of nosocomial sinusitis (NS) in patients with heavy craniocereberal trauma (CCТ). At inspection of 234 patients with heavy CCT during their stay in branches of reanimation and intensive care units in 30,8% of cases attributes NS are revealed. Diagnostic criteria of NS are established, whether to which occurrence of a hypostasis of nasal mucosa membrane or a exudate congestion in paranasal sinuses (PNS) are referred during repeated CT- or MRI-inspections, occurrence mucopurulent or purulent discharge in nasal passage and also revealing microbic pathogene in PNS punctate. In etiologic structure of NS representatives of gram-negative conventionally pathogenic microflora with high level resistance to the broad audience of antibiotics prevailed. In pathogenesis of NS the leading role played microcirculatory disorders in nasal mucosa and PNS caused by CCT and strengthened invasive manipulations and also significant changes in state nonspecific resistance and immunity.
With the account of etiology and main parts of pathogenesis of NS in patients with heavy CCT was elaborated the complex of preventive actions which included aspirational perfusion of nasal cavity, using applicational sorbent and settling of nasal mucosa with representatives of normal microflora of a man - Aerococcus viridans. Introduction of the given preventive complex in patients with heavy CCT has allowed to lower a level of disease with nosocomial sinusitis from 30,8 % to 13,3 % and to avert development of its purulent forms.
Key words: paranasal sinuses, craniocerebral trauma, nosocomial sinusitis, diagnostics, prophylaxis.