АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
КИЇВСЬКИЙ ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ 
ім. проф. О. С. Коломійченка

Моргачова Ганна Костянтинівна

УДК 616.284-002-036.12-089.844-052

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАКРИТИХ ВАРІАНТІВ ТИМПАНОПЛАСТИКИ 
З ОБЛІТЕРАЦІЄЮ АНТРОМАСТОЇДАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ 
У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

(14.01.19 - оториноларингологія)

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ - 2000
Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий керівник:	доктор медичних наук, 
професор Березнюк Володимир Васильович,
завідувач кафедри оториноларингології 
Дніпропетровської державної медичної академії 	

Офіційні опоненти:	доктор медичних наук,
професор Іськів Богдан Григорович,
завідувач кафедри оториноларингології
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупіка.	
		
	доктор медичних наук,
професор Гусаков Олександр Дмитрович,
завідувач кафедри оториноларингології
Запорізького інституту вдосконалення лікарів.	
		
Провідна установа:	Національний медичний університет
ім. акад. О. О. Богомольця МОЗ України,
кафедра оториноларингології, м. Київ.	

Захист відбудеться “____” _________ 2000 р. о ___ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при інституті отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України. 

Автореферат розісланий “____” _____________ 2000 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук,                                                              А. І. Розкладка

Актуальність проблеми. Хірургічне лікування хронічного гнійного середнього отиту належить до однієї з актуальних проблем сучасної отіатрії та постійно знаходиться в центрі уваги клініцистів та дослідників. Не дивлячись на багатовікову історію, багатопрофільність підходів до її розв’язання, досягнуті результати, ця проблема продовжує зберігати свою значимість (Г. І. Гарюк, 1994; О. Д. Гусаков, 1997; Д. І. Заболотний, О. А. Євдощенко, 1999; Г. Е. Тімен, 1999 тощо). В останні роки велика кількість прихильників знаходить більш фізіологічна слухопокращуюча операція по закритому типу, яка носить назву роздільної атикоантротомії, або інтактної канальної мастоїдектомії (Б. Г. Іськів, 1997; Ю. А. Сушко, О. Н. Борисенко, 1998; В. Й Діденко, О. Д. Гусаков, 1999; П. В. Нечипоренко, 2000). Однією з проблем, що виникають при слухопокращуючих операціях по закритому типу, є утворення “неконтрольованої” ретракційної кишені барабанної перетинки в області атика-адитуса та поява внаслідок цього ретракційної холестеатоми. Необхідно відмітити певну позитивну роль в розв’язанні проблеми ретракції використання різних прокладок, які розміщуються в барабанній порожнині, введення через слухову трубу на тривалий час дренажної трубочки, відновлення латеральної стінки атика за допомогою кісткових, хрящевих ауто- або алотрансплантантів (А. Д. Гусаков, 1985; Portmann, 1995; Tos, 1997). Однак, розвиток ретракції залежить не тільки від стану латеральної стінки атика. Втягнення неотимпанальної мембрани відбувається у ряді випадків в результаті того, що слухова труба із зниженою функцією не завжди справляється з вентиляцією реконструйованих в ході роздільної атикоантротомії повітряносних ретротимпанальних порожнин.
Для попередження розвитку вказаних ускладнень використовується також облітерація адитусо-антральної області при збереженій задній стінці зовнішнього слухового проходу різними ауто- та гомотрансплантатами (Ю. А. Сушко та співавт., 1989; В. В. Березнюк, 1995; Portmann, 1985; Palva, 1987). Цей варіант операції, що включає в себе елементи закритого та відкритого способів тимпанопластики, частково усуває недоліки, притаманні відкритому та закритому типам операції, але також не розв’язує ряду проблем хірургічної реабілітації хворих хронічним гнійним середнім отитом, зокрема адекватного дренування та вентиляції реконструйованої барабанної порожнини.
Недостатньо вивчений стан тубо-тимпано-мастоїдального (Т-Т-М) сполучення в окремому післяопераційному періоді, відновлення прохідності якого, також впливає на нормалізацію тиску в реконструйованих порожнинах середнього вуха та попереджає втягнення тимпанальної мембрани в післяопераційному періоді.
Для розв’язання цих проблем необхідні розробки більш надійних та ефективних хірургічних способів профілактики ретракційних процесів та показань до них.
Зв’язок з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії, реєстраційний номер 0199V003630 в межах програми “Розробка нових медичних технологій у діагностиці, лікуванні та профілактиці патології верхніх дихальних шляхів і органа слуху”.
Згідно з данною програмою запропонован єфективний спосіб хірургічного лікування хворих хронічним середнім отитом та розроблені показання до нього.
Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічної реабілітації хворих хронічним середнім отитом шляхом розробки нового способу оперативного втручання та визначення показань до нього.
Завдання дослідження:
Розробити новий ефективний спосіб закритого варіанта тимпанопластики з облітерацією антромастоїдальної порожнини та визначити показання до нього.
Вивчити прохідність реконструйованого дренажно-вентиляційного тубо-тимпано-мастоїдального сполучення в оперованих хворих з дренуванням адитуса в різні терміни післяопераційного періоду.
Вивчити ефективність закритого варіанта тимпанопластики з облітерацією антромастоїдальної порожнини за даними комп’ютерної томографії, тимпанометрії, отомікроскопії.
Провести оцінку результатів у хворих після різних варіантів хірургічного лікування.
Наукова новизна одержаних результатів.
Розроблений новий ефективний спосіб закритого варіанта тимпанопластики з облітерацією антромастоїдальної порожнини, збереженням повітряного адитуса та його ендауральним дренуванням, що дозволяє відновити фізіологічні взаємостосунки в реконструйованих порожнинах середнього вуха, забезпечити адекватні умови для функції скомпрометованої слухової труби за рахунок зменшення обсягу вентильованих нею порожнин.
Визначені показання до тимпанопластики закритого типу з облітерацією мастоїда на підставі порівняльного аналізу різних варіантів операцій.
Вперше вивчений стан реконструйованого дренажно-вентиляційного сполучення у оперованих хворих з дренуванням адитуса в різні терміни післяопераційного періоду.
Вивчена ефективність закритого варіанта тимпанопластики з облітерацією антромастоїдальної порожнини, збереженням повітряного адитуса та його ендауральним дренуванням за даними комп’ютерної томографії, тимпанометрії, отомікроскопії.
Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність отриманих результатів полягає в підвищенні ефективності хірургічного лікування хворих на хронічний середній отит шляхом вдосконалення тимпанопластики по закритому типу з облітерацією мастоїда, збереження повітряного адитуса та його ендауральним дренуванням.
Запропонований спосіб лікування дозволяє попередити утворення ретракційної кишені в атику, адитусі та, в подальшому, ретракційної холестеатоми. Крім того, він сприяє відновленню всього дренажно-вентиляційного шляху середнього вуха, який складається з слухової труби, барабанної порожнини, атика, адитуса. Встановлена в адитусі дренажна трубка дозволяє здійснити об’єктивний контроль за відновленням прохідності тубо-тимпано-мастоїдального шляху за допомогою імпедансометрії та індивідуально визначити оптимальні терміни дренування середнього вуха.
Впровадження результатів роботи. Вдосконалені методи хірургічного лікування хворих хронічним середнім отитом впроваджені в практику й успішно використовуються у відділенні мікрохірургії вуха Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. Мечникова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено відбір хворих, передопераційне, післяопераційне обстеження та спостереження, дослідження обсягу антромастоїдальної порожнини, прохідності Т-Т-М шляху, виконано 76 операцій та 17 асистенцій на операціях.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях наукового товариства оториноларингологів Дніпропетровської області у 1998, 1999, 2000 рр; науково-практичній конференції “Патологія органа слуху”, Донецьк, 1999; 4-му Європейському конгресі оториноларингологів, Берлін, 2000; ІХ з’їзді отоларингологів України, Київ, 2000.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові журнальні статті, 1 методичні рекомендації, 6 статей у збірниках наукових робіт, одержано 1 патент на винахід.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 126 сторінках машинопису та складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків. Матеріали дисертації ілюстровані 23 таблицями та 4 малюнками. Список використаної літератури включае 155 джерел, з яких 55 - закордонних авторів. 

ЗМІСТ РОБОТИ, ОДЕРЖАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

В основу роботи покладені результати обстеження та хірургічного лікування 93 пацієнтів з різними формами хронічного середнього отиту та його наслідками. Даний контингент хворих обстежувався та лікувався у період з 1996 по 2000 рік у регіональному центрі мікрохірургії вуха Дніпропетровської ЛОР клініки.
Хворі розділені на 3 групи.
Перша група (30 хворих) – пацієнти, яким проведена типова роздільна атикоантротомія з тимпанопластикою.
Друга група (31 хворий) – хворі, яким проведена операція:- роздільна атикоантротомія, тимпанопластика з облітерацією адитуса та антромастоїдальної порожнини.
 До третьої групи (32 хворих) увійшли хворі, яким проведено запропонований нами закритий варіант тимпанопластики.
.Запропонований варіант операції здійснюється в такий спосіб. Завушним доступом виконується роздільна аттико-антромастоїдотомія. При збереженій задній стінці зовнішнього слухового проходу виконується ретельна санація всіх порожнин середнього вуха. На границі адитуса й антрума в області підвищення горизонтального напівколового каналу просвіт перекривається аутовисочною фасцією і щільно по розміру підігнаним фрагментом аутокістки з кортикального шару мастоїда. Антромастоїдальная порожнина заповнюється аутокістковою стружкою. В області латеральної стінки адитусу відступивши 5 мм від краю кісткового барабанного кільця назовню, на межі верхньої і задньої стінки слухового проходу накладають фрезевий отвір діаметром 2мм. Потім через цей отвір вставляють в адитус тефлонову дренажну трубочку, вільний кінець якої на 3-4 мм виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. На завершальному етапі виробляється мирингопластика і при необхідності осикулопластика.
Серед оперованих хворих гнійно-деструктивний процес у середньому вусі відмічений у 62 пацієнтів, холестеатомний – у 12, адгезивний процес – у 19 пацієнтів.
При обстеженні барабанної порожнини в момент здійснення функціонально-реконструктивних операцій слизовий ексудат виявлено у 11 (11,8%) хворих в першій групі, в другій – у 14 (15,0%), в третій – у 15 (16,1%) хворих. Слизово-гнійний вміст відповідно у 6 (6,5%), 9 (9,7%) та 8 (8,6%) пацієнтів. Потовщена, набрякла, гіперемірована слизова оболонка в барабанній порожнині зустрічалась дещо частіше в першій групі – 17 (18,3%) хворих, в другій групі – у 12 (12,9%), в третій – у 11 (11,8%) хворих. Грануляційна тканина, поліпозні зміни слизової оболонки барабанної порожнини визначались найбільш часто у пацієнтів третьої – 14 (15,0%) у порівнянні з 8 (8,6%) пацієнтами першої групи та 10 (10,8%) хворими другої групи, які обстежувались. 
Епідермізація медіальної стінки частіше зустрічалась у хворих другої групи - 6 (6,5%), в третій – у 2 (2,2%) і не відмічена у першій.
Для визначення доцільності різних варіантів функціонально-реконструктивних операцій нами досліджен об`ем ретротимпальних порожнин у оперованих хворих. У результаті вимірів визначено, що малий обсяг антромастоїдальної порожнини (менше 2,0 см3) при наявності гнійно-деструктивного процесу визначався найбільш часто другій групі – у 14 (22,6%) хворих та в третій – у 12 (19,4%) у порівнянні з першою групою – у 2 (3,2%) хворих (Р<0,05). Середній обсяг порожнини (2,0 – 4, 0 см3) зустрічався відповідно у 11 (17,7%), 8 (12,9%) та 8 (12,9%) хворих. Великі обсяги ретротимпанальної порожнини (більше 4 см3) зустрічались тільки у першій групі хворих – у 2 (7,1%).
При холестеатомній формі хронічного середнього отиту (12 хворих) у всіх досліджуваних групах переважали малі та середні розміри антромастоїдальної порожнини. Обсяг менше 2,0 см3 відповідно зустрівся у 1 (8,3%), 3 (25,0%) та 2 (16,7%) пацієнтів. Середні розміри – у 2 (16,7%). 1 (8,3%) та 2 (16,7%) хворих. І тільки у одного визначена велика (більше 4 см3) антромастоідальна порожнина.
Адгезивна форма хронічного отиту також характеризувалася малими розмірами повітряносної ретротимпанальної порожнини. У хворих усіх трьох досліджуваних груп її малі розміри відмічені відповідно в 3 (15,8%), 3 (15,8%) та 5 (26,3%) випадках. Середні розміри – у 2 (10,5%), у 2 (10,5%) та 3 (15,8%) обстежених. В одному випадку першої групи виявлена велика антромастоїдальна порожнина.
Порівняння даних про порожнини середнього вуха показало, що повітряносна система сосцевидного відростку виявилась більш розвинутою у хворих першої групи та менш розвинутою в другій та третій, де частіше мали місце двосторонні процеси, виражені порушення функції слухової труби та патологічні зміни в барабанній порожнині.
Здійснення післяопераційного контролю за порожнинами середнього вуха проводилось з використанням наступних методів: отомікроскопія, визначення прохідності дренажно-вентиляційного тубо-тимпано-мастоїдального сполучення, цитологічні дослідження раневого ексудата, імпедансометрії, комп’ютерної томографії.    
При отомікроскопії відмічався стан шкірних шматків зовнішнього слухового проходу, тимпанальної мембрани, а також характер того, що відділяється з дренажної трубки у хворих першої та третьої досліджуваних груп (в яких використовувались дренажі.). За даними отомікроскопії найшвидше приживлення неотимпанальної мембрани (8-9 днів після операції) відмічене у оперованих хворих першої (95,5%) та третьої групи (95,0%) у порівнянні з другою (10-12 днів після операції), де при значних порушеннях функції слухової труби не завжди забезпечується адекватний дренаж та вентиляція реконструйованих порожнини. Кількість ускладнень в ранньому післяопераційному періоді статистично не відрізнялось в різних групах.
Крім візуального спостереження проводилось цитологічне дослідження того, що відділялось, та мазків-відбитків з антромастоїдальної порожнини або адитуса через дренажну трубку. При аналізі одержаних результатів цитологічного дослідження встановлено, що запалювальна реакція на хірургічне втручання в досліджуваній (ІІІ) та контрольній (І) групах була незначною. Ексудація припинялась в середньому до 8-9 дня, нейтрофільна реакція виражена нерізко.
Таким чином, репаративні процеси після проведення роздільної атикоантротомії з облітерацією антрума, збереженням повітряного адитуса та тривалим його дренуванням протікають з мінімальною раневою запалювальною реакцією й мало відрізняються від раневого процесу в контрольній групі хворих після роздільної атико-антротомії з завушним дренуванням антрума. Багато в чому це пов’язане з тим, що при проведенні даних операцій забезпечується якісна санація, адекватний дренаж та вентиляція реконструйованих порожнин середнього вуха.
З метою вивчення процесів формування повітряносних реконструйованих порожнин середнього вуха досліджена прохідність тубо-тимпано-мастоїдального дренажно-вентиляційного сполучення у 32 оперованих хворих третьої групи в ранньому та віддаленому періоді. Прохідність Т-Т-М шляху після даної операції відновлювалась у 87,5% до 12 місяців. Відновлення вказаного сполучення було основним орієнтиром для визначення тривалості знаходження дренажної трубки в адитусі.
Для контролю за станом порожнин середнього вуха у хворих після функціонально-реконструктивних операцій по закритому варіанту проведена комп’ютерна томографія 15 пацієнтам в терміни через 1 –2 роки після операції.    
На комп’ютерних томограмах у 10 з цих хворих  відзначались легкість барабанної порожнини й адитуса. Оптична щільність в них відмічена на рівні від 486,0 до 1020,0 умовних одиниць Хаунсфільда (Н). У ретротимпанальних облітерованих порожнинах відмічено підвищення оптичної щільності до +400,0 од. Н. У одного хворого мала місце наявність однорідного затінення з підвищеною оптичною щільністю в межах від –15,0 до –5,0 од. Н. У подальшому при повторній операції у даного пацієнта виявлена рецидивна холестеатома, яка заповнювала барабанну порожнину та адитус.
За допомогою тимпанометрії проведене дослідження впливу способу хірургічного лікування ХСО на імпеданс середнього вуха. Обстежено  93 пацієнта з різними формами хронічного середнього отиту через 1 –3 роки після тимпанопластики.
Одержані результати показують відновлення піддатливості неотимпанальної мембрани та звукопровідного апарату з нормальним внутрішньобарабанним тиском до значень, близьких до норми у порівняно великої кількості хворих третьої досліджуваної групи (84,4%) у порівнянні з першою (65,7%) та другою (59,1%) (Р<0,05), що свідчить про відновлення адекватної функції слухової труби, здатної підтримувати фізіологічні стосунки в реконструйованих порожнинах середнього вуха із зменшенням їх обсягу через облітерацію антрума та повітряного адитуса. Це ж підтверджує і найменша кількість хворих з тимпанограмою типу С в третій групі (12,%) у порівнянні з першою (26,6%) та другою (29,0%) групами (Р<0,05).
На підставі даних проведеного аналізу способів тимпанопластики, та одержаних результатів нами уточнені показання до операцій різного типу та обсягу хірургічного втручання.
Роздільна атикоантротомія з повною облітерацією антромастоідальної порожнини та тимпанопластикою проводилась у хворих з холестеатомним (при обмеженій в атиці холестеатомі), гнійно-деструктивним та адгезивним процесами з малими розмірами антрума, порушенням функції слухової труби ІV – VА-2 ступеня, субтотальною та тотальною епідермізацією медиальної стінки барабанної порожнини, переважно при двосторонньому хронічному отиті.
Модифікований нами закритий варіант операції роздільної атикоантротомії з облітерацією мастоїда, тимпанопластикою, реконструкцією повітряного адитуса та його тривалим дренуванням проводиться при холестеатомному (з обмеженою в атиці холестеатомою), гнійно-деструктивному та адгезивному процесах з малими розмірами антрума, збереженим або зруйнованим ланцюгом слухових кісточок та порушенням функції слухової труби ІІ – А-І ступеня, частковою епідермізацією барабанної порожнини в задніх її відділах, переважно за наявності двостороннього процесу.
Оцінка клініко-анатомічних результатів 93 функціонально-реконструктивних операцій проводилось в терміни через 1 – 3 роки після хірургічного втручання. Адгезивні процеси, втягнення та пророщування неотимпанальної мембрани різного ступеня зустрічались найбільш часто в другій групі досліджуваних (32,3%), дещо рідше в першій групі (26,7%) хворих та найменша кількість ретракцій відмічено в третій групі, яка досліджувалась, (15,6%) – в 1,7 рази менше у порівнянні з контрольною групою (Р0,05). 
В першій групі хворих сформувалась глибока ретракційна кишеня з утворенням ретракційної холестеатоми у 8(26,6%) паціентів. В той час у хворих третьої групи, яка вивчається, аналогічних змін тимпанальної мембрани не відмічено. Теоретичним обґрунтуванням цьому може слугувати забезпечення тривалого додаткового дренування, вентиляції й оптимального лікування реконструйованих порожнин середнього вуха та слухової труби. Крім того, зменшення обсягу ретротимпанальних порожнин в третій досліджуваній групі за рахунок їх облітерації дозволяє до деякого ступеня зменшити навантаження на слухову трубу і таким чином забезпечити адекватну вентиляцію зменшених порожнин середнього вуха.
Позитивні клініко-анатомічні результати одержані у 86,7% хворих першої групи з реконструкцією усіх повітряносних порожнини середнього вуха, у 93,4% хворих другої – з повною облітерацією ретротимпанальних порожнин та в 93,8% пацієнтів третьої досліджуваної групи з облітерацією антрума та реконструкцією повітряного адитуса.
Різниця при розвиткові ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді пов’язані, в основному, з утворенням ретракційних кишень та ретракційної холестеатоми у пацієнтів першої групи та найбільш вираженими фіброзно-спаєчними процесами у хворих другої у порівнянні з третьою групою. Враховуючи одержані результати, можна зробити висновок про досить високу ефективність пропонованого способу операції, що дозволяє суттєво зменшити процент ретракційних кишень з утворенням ретракційної холестеатоми.
Дослідження слухової функції в однаковому обсязі проведене у 93 хворих хронічним середнім отитом після функціонально-реконструктивних операцій. При обстеженні слуху в періоді 1 – 3 роки після функціонально-реконструктивних операцій, найбільший відсоток відновлення визначається після операції роздільної атикоантротомії, облітерації антрума, із збереженням повітряного адитуса та його ендаурального дренування – у 78,5% оперованих хворих. Дещо гірше функціональний результат у хворих після традиційної операції роздільної атикоантротомії з тимпанопластикою – у 75,3%. Найнижчий функціональний результат одержаний в другій групі хворих після роздільної атикоантротомії з повною облітерацією ретротимпанальних порожнин та тимпанопластикою – 73,0%. Одержані високі функціональні результати у хворих третьої досліджуваної групи підтверджують позитивний вплив сформованого обсягу реконструйованих повітряносних порожнин на звукопровідний апарат. Слухова труба при цьому забезпечує їх адекватну вентиляцію з нормальними цифрами внутрішньобарабанного тиску.
Зпропонований спосіб хірургічного втручання об’єднує функціональні переваги класичного закритого варіанту операції та тимпанопластики з облітерацією ретротимпанальних порожнин – більш безпечної в плані розвитку ретракційної холестеатоми. Це дозволяє зберегти функцію ланцюжка слухових кісточок (якщо до операції останній був збережений) або створити оптимальні умови для протезування слухових кісточок. Крім цього, знижують “навантаження” на слухову трубу внаслідок зменшення обсягу ретротимпанальних порожнин середнього вуха, з вентиляцією яких труба не справлялася, а також забезпечити оптимальну за тривалістю додаткову вентиляцію та дренування реконструйованих порожнини середнього вуха.

ВИСНОВКИ

1.	Розроблений спосіб операції роздільної атикоантротомії з облітерацією мастоїда, тимпанопластикою, реконструкцією повітряного адитуса та його тривалим дренуванням дозволяє у 1,7 рази зменшити кількість ретракцій в досліджуваній групі хворих у порівнянні з контрольною групою (Р<0,05).
2.	Дана операція показана хворим при холестеатомному (з обмеженою в атиці холестеатомі), гнійно-деструктивному, адгезивному процесах з малими розмірами антрума, частковою епідермізацією барабанної порожнини та порушенням слухової труби ІІ – VА-І ст.
3.	Прохідність тубо-тимпано-мастоїдального сполучення після даної операції відновлювалась у 87,5% хворих через 12 місяців з величиною залишкового позитивного тиску 0-0,5 кПа. Відновлення вказаного сполучення було основним орієнтиром для визначення тривалості знаходження дренажної трубки в адитусі – в середньому 12 місяців.
4.	За даними КТ у 90% з обстежених після даної операції визначалась легкість барабанної порожнини та адитуса з оптичною щільністю в них від –486,0 до – 1020,0 од. Н. У ретротимпанальних облітерованих порожнинах відмічене підвищення оптичної щільності до + 400,0 од. Н., що відповідає щільності кісткової тканини. 
5.	Відновлення піддатливості неотимпанальної мембрани з тимпанометричною кривою типу А та Аs одержано у більшої кількості хворих третьої групи (84,4%) у порівнянні з першою (65,7%) та другою (59,1%). Адгезивні процеси, втягнення та прирощування неотимпанальної мембрани різного ступеня зустрічаються також найчастіше в другій групі досліджуваних (32,3%), дещо рідше в першій групі (26,7%) хворих та найменша кількість ретракцій відмічено в третій досліджуваній групі хворих (15,6%) (Р<0,05).
6.	Позитивні клініко-анатомічні результати відмічаються більш високою ефективністю у хворих після тимпанопластитки з облітерацією антрума та реконструкцією повітряного адитуса (у 93,8%) пацієнтів, дещо нижче у хворих з повною облітерацією ретротимпанальних порожнин (93,4%) (Р<0,05) та у хворих з реконструкцією усіх повітряносних порожнин середнього вуха (86,7%).
7.	Найбільший відсоток відновлення функції слуху визначається також після операції роздільної атикоантротомії, облітерації антрума із збереженням повітряного адитуса та його ендаурального дренування – у 78,5% хворих, дещо гірше функціональний результат у хворих після традиційної операції роздільної атикоонтротомії з тимпанопластикою – у 75,3% (Р<0,05) та найнижчий функціональний результат одержаний в другій групі хворих після роздільної атикоантротомії з повною облітерацією ретротимпанальних порожнин та тимпанопластикою – 73,0%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.	Для хірургічної реабілітації хворих холестеатомним (при обмеженій в атиці холестеатомі), гнійно-деструктивним, адгезивним отитами з частковою епідермізацією барабанної порожнини, порушенням функції слухової труби ІІ – VА-І ст. та малими розмірами антрума, найбільш доцільним є спосіб операції роздільної атикоонтротомії з облітерацією мастоїду, тимпанопластикою, реконструкцією повітряного адитуса та його тривалим дренуванням.
2.	Для визначення оптимальних термінів дренування середнього вуха рекомендується здійснювати об’єктивний контроль за відновленням прохідності тубо-тимпано-мастоїдального шляху за дапомогою імпедансометрії з використанням дренажної трубки в адитусі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.	Моргачева А.К. Тимпанопластика по закрытому типу с облитерацией антромастоидальной полости // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 1998. - №6. – С. 66 – 69.
2.	Березнюк В.В., Моргачева А.К. Результаты хирургического лечения больных хроническим средним отитом после тимпанопластики по закрытому типу с облитерацией сосцевидного отростка // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 1999. - №5. – С. 56 – 59.
3.	Березнюк В.В., Моргачова А.К., Ламза Н.В. До питання щодо профілактики адгезивних процесів у хворих на хронічний середній отит // Медичні перспективи. – 1999. - №1. – С. 9 – 12.
4.	Березнюк В.В., Моргачева А.К., Ламза Н.В. Ретроградная отооксигеноаэрация в комплексном лечении воспалительных заболеваний среднего уха // Ліки України. – 1999. - №6. – С. 38 – 39.
5.	Березнюк В.В., Моргчева А.К. Показания к функционально-реконструктивным операциям по закрытому типу с частичной облитерацией антромастоидальной полости // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. – 2000. - №5. – С. 92 – 94.
6.	Патент №24519 А (UА). Спосіб тимпанопластики по закритому типу / Березнюк В.В., Моргачова Г.К., Лищенко Д.В. (Україна); Заявл. 31.03.98; Опубл. 16.10.2000 Офіційний бюллетень № 5. – 3 с.
7.	Березнюк В.В., Зайцев В.С., Лищенко Д.В., Моргачова Г.К., Ламза Н.В. Хірургічне лікування хронічних середніх отитів // Методичні рекомендації. – Дніпропетровськ, 1998. – 14 с.
8.	Березнюк В.В., Лыщенко Д.В., Ламза Н.В., Моргачева А.К. Функциональные результаты тимпанопластики при одно – и двустороннем хроническом среднем отите в отдаленном послеоперационном периоде // Матеріали міжнар. наук.-практ. конф., присвяч. 75-річ. ЛОР-клініки Дніпропетровської медичної академії:   Тези доп.. – Дніпропетровськ, 1997. – С. 102 - 104.
9.	Березнюк В. В., Лыщенко Д. В. Моргачева А.К. Особенности хирургического лечения больных двусторонним хроническим средним отитом с облитерацией антромастоидальной полости // Матеріали міжнар. наук.-практ. конф., присвяч. 75-річ. ЛОР-клініки Дніпропетровської медичної академії:   Тези доп.. – Дніпропетровськ, 1997. – С. 104 - 106.
10.	Березнюк В.В., Моргачева А.К., Козачун И.А. К вопросу о медико-социальной реабилитации больных с двусторонним хроническим гнойным отитом // Матеріали міжнар. наук.-практ. конф., присвяч. 75-річ. ЛОР-клініки Дніпропетровської медичної академії:   Тези доп.. – Дніпропетровськ, 1997. – С. 106 - 107.
11.	Березнюк В.В., Лыщенко Д.В. Моргачева А.К. Особенности закрытой техники тимпанопластики с облитерацией полостей сосцевидного отростка // Матеріали ювілейної  наук.-практ. конф., присвяч. 100-річчю О.С. Коломійченка. – Київ: Просвіта, 1998. – С. 437 – 439.
12.	Березнюк В.В., Моргачева А.К., Ламза Н.В. Анатомические ориентиры при дренировании адитуса (экспериментальное исследование) // Актуальные проблемы неврологии: Сборник научніх трудов. – Днепропетровск, 1998. – С. 108 – 109.
13.	Bereznyuk V., Morgachova A., Kovtunenko A. Modified intact canal mastoidectomy with mastoid obliteration // 4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology. – Berlin, Germany. – 2000. – Abstract Book. – P. 22.

Моргачова Г. К. Ефективність закритих варіантів тимпанопластики з облітерацією антромастоїдальної порожнини у хворих хронічним середнім отитом. – Рукопис. 
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19. – оториноларингологія.- Київ: інститут отоларингології ім. проф. А. І. Коломійченка АМН України, 2000
Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності реабілітації хворих середнім отитом шляхом розробки нового способу хірургічного лікування та показань до нього.
Запропонований варіант операції здійснюється в такий спосіб. Завушним доступом виконується роздільна аттико-антромастоїдотомія. При збереженій задній стінці зовнішнього слухового проходу виконується ретельна санація всіх порожнин середнього вуха. На границі адитуса й антрума в області підвищення горизонтального напівколового каналу просвіт перекривається аутовисочною фасцією і щільно по розміру підігнаним фрагментом аутокістки з кортикального шару мастоїда. Антромастоїдальная порожнина заповнюється аутокістковою стружкою. В області латеральної стінки адитусу відступивши 5 мм від краю кісткового барабанного кільця назовню, на межі верхньої і задньої стінки слухового проходу накладають фрезевий отвір діаметром 2мм. Потім через цей отвір вставляють в адитус тефлонову дренажну трубочку, вільний кінець якої на 3-4 мм виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. На завершальному етапі виробляється мирингопластика і при необхідності осикулопластика.
У ході роботи були досліджені та проаналізовані ближні та віддалені морфологічні результати тимпанопластики. При проведенні запропонованого способу спостерігалась найменша кількість ретракцій неотимпанальної мембрани в післяопераційному періоді. Прохідність тубо-тимпано-мастоїдального сполучення відновлювалась швидше також в досліджуваній групі.
Найбільший відсоток відновлення функції слуху спостерігався також у хворих, яким проведена операція – роздільна атикоантротомія з облітерацією антрума та тимпанопластикою, збереженням повітряного адитуса та його дренуванням.
Таким чином застосування запропонованого способу тимпанопластики забезпечує найбільш стійкі морфологічні та функціональні результати при лікуванні хворих різними формами хронічного середнього отиту.
Ключові слова: хронічний середній отит, мастоїдопластика, закритий варіант, тимпанопластика, дренування.

Моргачева А. К. Эффективность закрытых вариантов тимпанопластики с облитерацией антромастоидальной полости у больных хроническим средним отитом. – Рукопись. 
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19. – оториноларингология.- Киев: институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко АМН Украины, 2000.Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности реабилитации больных хроническим средним отитом путем разработки нового способа хирургического лечения и показаний к нему.
Предложенная операция выполняется следующим образом: позадиушным доступом производится раздельная атико-антромастоидотомия. При сохраненной задней стенке наружного слухового прохода выполняется тщательная санация всех полостей среднего уха. На границе адитуса и антрума области возвышения горизонтального полукружного канала просвет перекрывается аутовисочной фасцией и фрагментом аутокости из кортикального мастоида. Антромастоидальная полость заполняется аутокостной стружкой. В области латеральной стенки адитуса, отступив 5 мм от края костного барабанного кольца кнаружи и на 1-2 мм кверху от тимпаномастоидального шва – накладывают фрезевое отверстие диаметром 2 мм. Затем через это отверстие вставляют в адитус тефлоновую дренажную трубочку, свободный конец которой на 3- 4 мм выступает в просвет наружного слухового прохода. На завершающем этапе производится мирингопластика и при необходимости оссикулопластика.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 93 пациентов с различными формами хронического среднего отита и его последствиями. 
После предварительных обследований больным были произведены различные варианты функционально-реконструктивных операций с тимпанопластикой по закрытому типу. Все больные разделены на 3 группы.
Первая группа – пациенты, которым произведена раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой (30 больных). Вторая группа – больные, которым произведена операция раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с облитерацией адитуса и антромастоидальной полости (31 больной). В третью группу вошли пациенты, которым произведен усовершенствованный нами закрытый вариант тимпанопластики – раздельная аттикоантротомия с реконструкцией воздушного адитуса, его дренированием и облитерацией антромастоидальной полости (32 больных).
 Предложенный вариант операции осуществляется следующим образом. Позадиушным доступом производится раздельная аттико-антромастоидотомия. При сохраненной задней стенке наружного слухового прохода выполняется тщательная санация всех полостей среднего уха. На границе адитуса и антрума в области возвышения горизонтального полукружного канала просвет перекрывается аутовисочной фасцией и плотно по размеру подогнанным фрагментом аутокости из кортикального слоя мастоида. Антромастоидальная полость заполняется аутокостной стружкой. В области латеральной стенки адитуса отступив 5 мм от края костного барабанного кольца кнаружи на границе верхней и задней стенки слухового прохода накладывают фрезевое отверстие диаметром 2мм. Затем через это отверстие вставляют в адитус тефлоновую дренажную трубочку, свободный конец которой на 3-4 мм выступает в просвет наружного слухового прохода. На завершающем этапе производится мирингопластика и при необходимости оссикулопластика
В ходе работы были исследованы и проанализированы ближайшие и отдаленные морфологические результаты тимпанопластики. При проведении предложенного способа наблюдалось наименьшее количество ретракций неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде. Проходимость тубо-тимпано-мастоидального сообщения восстанавливалась быстрее также в исследуемой группе.
При проведении КТ оптическая плотность облитерированных полостей соответствовала плотности костной ткани. Восстановление податливости неотимпанальной мембраны получено у большего количества больных исследуемой группы. Наибольший процент восстановления функции слуха наблюдался также у больных, которым произведена операция – раздельная аттикоантротомия с облитерацией антрума и тимпанопластикой, сохранением воздушного адитуса и его дренированием.
Таким образом, применение предложенного способа тимпанопластики обеспечивает наиболее стойкие морфологические и функциональные результаты при лечении больных различными формами хронического среднего отита.
Ключевые слова: хронический средний отит, мастоидопластика, закрытый вариант, тимпанопластика, дренирование.   

	Morgachova A. K. Effectivity of closed tympanoplasty variants with anthromastoiditic cavity obliteration in patients with chronic otitis media. – Manuscript.
	Dissertation to be registered for Higher Medical Degree in specialty 14.01.19. – Otolaryngology. Kiev Scientific Research Institute of Otolaryngology named after Prof. A. I. Kolomiytchenko, Public Health Ministry of Ukraine, Kiev, 2000.
	The dissertation is devoted to the problem of effectivity rehabilitation increase in patients with chronic otitis by working out of a new surgical method of treatment and indications for it.
	The proposed method of operation is performed in the following way: access behind the ear is done with the help of separate atticoantrotomy. The lumen is closed with the part of autotemporal fascia and fragment of autobone with cortical layer of mastoiditis after careful sanation of the middle ear cavities and on the border of aditus and antrum at the area of raising the horizontal semicircular canals. The milling opening with the diameter of 2 mm with drainage Teflon tube is done at the area of the lateral wall of aditus 5 mm away from osteo-tympanum. Myringoplasty is performed and even ossiculoplasty if necessary.
	The nearest and the furthest morphologic results of tympanoplasty were studied and estimated. The smallest number of neotympanal membrane retractions were observed in a case of proposed method in a post-operative period. The permeability of tubo-tympano-mastoiditic communication was restored also quicker in the group under investigation.
	The highest percentage of hearing function restoring was observed also in the patients after performed operation – separate atticoantrotomy with antrum and tympanoplasty obliteration preserving air aditus and its drainage.
	Thus, the use of proposed tympanoplasty method provides with the most stable morphologic and functional results in treating the patients with different forms of chronic otitis media.
	Key-words: chronic otitis media, mastoidoplasty, closed variant, tympanoplasty, drainage.