Покращення ефективності прогнозування клінічних виходів у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST на госпітальному та постгоспітальному етапах

Щукіна, О.С. (2023) Покращення ефективності прогнозування клінічних виходів у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST на госпітальному та постгоспітальному етапах. ["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined] thesis, МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ, ДНІПРОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.

Text Щукіна ОС_Дисертація.pdf Download (3MB)

Abstract

Дисертацію присвячено покращенню ефективності прогнозування клінічного перебігу гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST (ГКСбеST), шляхом вивчення клінічних та додаткових методів дослідження, зокрема ішемізованого альбуміну (ІА), вільної ДНК (вДНК), кінцевих продуктів глікації (КПГ) та швидкості пульсової хвилі (PWV). Для цього було залучено 121 пацієнта, які відповідали таким критеріям: 1) наявність з ГКС без елевації сегмента ST з типовим ангінозним епізодом, дестабілізацією стану не більше 72 годин, 2) відсутність хронічних захворювань в стадії загострення і декомпенсації, 3) відсутність хронічної застійної серцевої недостатності, 4) згода пацієнта на участь в дослідженні. Було виключено пацієнтів з анемією середнього і важкого ступеня та/або наявністю в анамнезі хронічної ниркової недостатності (4-5 стадій). На госпітальному етапі, окрім збору скарг та анамнестичних даних, об’єктивного огляду пацієнтів, стандартних лабораторно-інструментальних досліджень, було визначено додаткові біомаркери: ІА, вДНК, КПГ на 1й та 6й день перебування у стаціонарі та PWV. 51 хворому (42%), які були набрані суцільним методом, було проведено холтеровське моніторування ЕКГ у 1й та 6й день. При виписці зі стаціонару пацієнтам були дані рекомендації стосовно модифікації способу життя та медикаментозного лікування. У подальшому за допомогою очних візитів, телефонних візитів та моніторінгу електронних карток пацієнтів проводився збір інформації стосовно клінічних виходів. Середній термін спостереження за пацієнтами склав 41,5 [29,4; 49,7] міс. Всі дослідження проведені у відповідності з принципами біоетики та морально-етичних норм Гельсінської декларації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людей», «Загальної декларації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)», з забезпеченням прав та свобод пацієнтів, що передбачені Гельсінською декларацією Міжнародної конференції з гаронізації та дотримання стандартів належної клінічної практики, Конвенцією Ради Європи щодо захисту прав та гідності у зв’язку із використанням досягнень біології та медицини, Наказ МОЗ України «Про затвердження Порядку проведення клінічних випробовувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і типового положення про комісії з питань етики» №690 від 23.09.2009. Всі процедури, включаючи збір персональних даних проводились після отримання інформованої згоди пацієнта. Середній вік пацієнтів склав 68 [59;77] р. Чоловіків (52%) та жінок (48%) була приблизно однакова кількість. Найпоширенішими супутніми захворюваннями та станами були артеріальна гіпертензія (103 пацієнтів, 85.5%), перенесений інфаркт міокарду (37 пацієнтів, 30,7%), хронічна серцева недостатність (59 пацієнтів, 49%), фібриляція передсердь (28 пацієнтів, 23.2%), цукровий діабет 2 тип (25 пацієнтів, 20,8%). Високий ризик за шкалою GRACE мали 55 пацієнтів (45,7%), середній – 36 пацієнтів (29,4%), низький – 30 пацієнтів (24,9%), а середній показник у групі склав 135 [110;158] балів. Середній систолічний артеріальний тиск у групі склав 140 [120;160] мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск – 80 [80;90] мм рт.ст. Середня частота серцевих скорочень 78 [70;86] уд./хв. На момент госпіталізації було зафіксовано такі ЕКГ-зміни: депресія сегмента ST у 86 пацієнтів (71.4%), інверсія зубця T – 61 пацієнтів (50,6%). Протягом госпіталізації було виконано лабораторні аналізи: глюкоза крові 5.3 [4.4;6.2] мМ/л, креатинін крові 97,3 [86.4;110,2] мМ/л, загальний холестерин 4,7 [3,9;6,1] мМ/л, ліпопротеїди низької щільності 2.6 [1.9; 3.5] мМ/л, тригліцериди 1.3 [1.07; 1.7] мМ/л. 53 (44%) хворих на момент госпіталізації мали ШКФ<60 мл/хв./1,73 м2. КПГ у 1й день дорівнював 0,154 [0,136; 0,172] мг/мл, а у 6й – 0,148 [0,129;0,174] мг/мл. ІА становив у 1й день 0,368 [0,198; 0,443] УО/мл, а у 6й день – 0,345 [0,152; 0,404] УО/мл. вДНК у 1й день склала 369 [268,8; 555] нг/мл, а у 6й - 326 [271,5; 562,5] нг/мл. Серед показників жорсткості судинної стінки можна виділити: систолічний артеріальний тиск на плечовій артерії 117 [108;135] мм рт.ст., систолічний артеріальний тиск у аорті 115 [98; 138] мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск 75 [66; 80] мм рт.ст., індекс аугментації плечової артерії, приведений до 75 уд/хв 24.7 [9.1; 43.7] %, індекс аугментації аорти, приведений до 75 уд/хв – -25.7 [-56.5; 12.1]% та PWV 8.95 [8.2; 10,1] м/с. 22 хворих (27.5%) мали PWV більшу за 10 м/с, а 58 пацієнтів (72.5 %) – меншу за 10 м/с. У частини пацієнтів з технічних причин не було виміряно PWV. Хворим були встановлені заключні діагнози: нестабільна стенокардія (29 пацієнтів), неQ-інфаркт міокарда (86 пацієнтів) або Q-інфаркт міокарда (5 пацієнтів). З метою оцінки ішемії у пацієнтів з ГКСбеST було оцінено наявність депресії сегмента ST при холтеровському моніторуванні ЕКГ та оцінку динаміки IА. Так у на початку госпіталізації депресія сегмента ST була виявлена у 9 пацієнтів (17,7 %), а на 6й день – у 5 пацієнтів (9,8 %). Підвищення рівня ІА, який було трактовано як наявність тривало існуючої ішемії, було зафіксовано у 34 пацієнтів (34/82). Серед клінічних подій, які були зафіксовані у постгоспітальному періоді були епізоди стенокардії, яка вимагала звернення за медичною допомогою (55 пацієнтів), погіршення симптомів серцевої недостатності (16 пацієнтів), епізоди нестабільної стенокардії (16 пацієнтів), інфаркт міокарда (16 пацієнтів), de novo епізоди порушення серцевого ритму (12 пацієнтів), смерть (7 пацієнтів), гостре порушення мозкового кровообігу (1 пацієнт), симптоми периферичного атеросклерозу (1 пацієнт). Було проведено оцінку прогнозування появи депресії сегмента ST при холтеровському моніторуванні на 6й день. Отримані результати показали, що площа під кривою AUC=0,791 ДІ [0,59; 0,992]; чутливість 80%; специфічність 70%; р=0,005; критерій Юдена = 0,154 мг/мл. У пацієнтів з тривалою ішемією (оцінювалось за допомогою динаміки ІА) показник КПГ при госпіталізації був більш високим. Було проведено ROC-аналіз для значимості КПГ у прогнозуванні появи ішемії міокарда у пізньому госпітальному етапі. Отримані результати показали, що AUC=0,791 ДІ [0,59; 0,992]; дорівнює 66.6%, чутливість 70%, специфічність 71.4% (р=0,009). Критерій Юдена вказав, що оптимальною точкою відсічення є 0,154 мг/мл. Тобто оптимальною точкою відсічення, як для прогнозування депресії сегмента ST у пізньому госпітальному етапі при холтеровському моніторуванні, так і виявлення відстроченої ішемії, за допомогою динаміки ІА, є рівень КПГ, вищий 0,154 мг/мл (для обох параметрів р<0,05). Динаміка КПГ на госпітальному етапі, згідно результатів ROC-аналізу, є високочутливим методом для прогнозування епізодів порушення серцевого ритму у постгоспітальному етапі: AUC=0,716 ДІ [0,574; 0,854]; чутливість – 91,7%; специфічність – 59%; р=0,003; точка відсічення >-0,001. Розрахунок ВШ продемонстрував, що наявність підвищення КПГ на госпітальному етапі підвищує ризик виникнення аритмій після виписки у 15,5 разів [2; 128,6]. У цій науковій роботі показник ІА використовувався, як проміжний маркер для оцінки ішемії на госпітальному етапі. Результати ROC-аналізу демонструють, що визначення ІА при госпіталізації може надавати інформацію стосовно ризику розвитку ІМ у постгоспітальному етапі (AUC=0,654 ДІ [0,537; 0,79]; р=0,018; чутливість – 92,3%, специфічність – 57,8%). Рівень ІА≥0,471 УО/мл на початку госпіталізації підвищує шанс виникнення ІМ у постгоспітальному періоді у 3,7 разів [1,14; 11,72]. Динаміка вДНК на госпітальному етапі може використовуватись для прогнозування розвитку ІМ у постгоспітальному етапі (AUC=0,677 ДІ [0,499; 0,898]; чутливість – 87,5%, специфічність – 93,3%; р=0,037; оптимальна точка відсічення >-77 нг/мл). Під час аналізу даних було виявлено такий аспект: усі випадки виникнення ІМ у постгоспітальному періоді відбулись у пацієнтів, у яких відбулось збільшення вДНК або зменшення менш, ніж на 35%. Також було оцінено можливість прогнозування у постгоспітальному періоді комбінованого клінічного виходу, який включав у себе інфаркт міокарда, епізод стенокардії, який вимагав звернення за медичною допомогою, порушення ритму та епізод СН, який вимагав звернення за медичною допомогою. Було виявлено, що динаміка вДНК може використовуватись для прогнозування розвитку цього комбінованого клінічного виходу: AUC=0,677 ДІ [0,499; 0,898]; чутливість – 40,7%, специфічність – 93,3%; р=0,037; критерій Юдена >59 нг/мл. PWV продемонструвала прогностичні можливості на госпітальному етапі для цитолізу, який оцінювався за рівнем вДНК, та ішемії, яка оцінювалась як Так у пацієнтів з підвищеною PWV була більша активність цитолізу як на момент госпіталізації (р=0,022) так і на 6й день (р=0,039).

Item Type:	Thesis (["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined])
Additional Information:	Щукіна О.С. Покращення ефективності прогнозування клінічних виходів у пацієнтів з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST на госпітальному та постгоспітальному етапах: дисертація на здобуття наукового ступеню доктора філософії за спеціальністю 222 «Медицина» (22 «Охорона здоров’я»); Дніпровський державний медичний університет. - Дніпро, 2023. - 152 с.
Uncontrolled Keywords:	гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, перебіг, прогноз, кінцеві продукти глікації, вільна ДНК, ішемізований альбумін, швидкість поширення пульсової хвилі, жорсткість артерій, маркери, клінічні виходи.
Subjects:	Internal Medicine
Divisions:	Departments > Department of Internal Medicine 3 (formerly - hospital therapy 2)
Depositing User:	Анастасия Жигар
Date Deposited:	16 Aug 2023 12:06
Last Modified:	16 Aug 2023 12:06
URI:	http://repo.dma.dp.ua/id/eprint/8510

Actions (login required)

View Item