Прогноз рекурентного перебігу гострих респіраторних інфекцій у дітей залежно від порушень адаптації та взаємовідносин мати-дитина

Крамарчук, В.В. (2023) Прогноз рекурентного перебігу гострих респіраторних інфекцій у дітей залежно від порушень адаптації та взаємовідносин мати-дитина. Masters thesis, Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, Україна.

Text ПРОГНОЗ РЕКУРЕНТНОГО ПЕРЕБІГУ ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ ІНФЕКЦІЙ....pdf Download (588kB)

Abstract

Прогноз рекурентного перебігу гострих респіраторних інфекцій у дітей залежно від порушень адаптації та взаємовідносин мати-дитина – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеню доктора філософії за спеціальністю 222 «Медицина» (22 «Охорона здоров’я»). – Дніпровський державний медичний університет, м. Дніпро, 2023.Рекурентні респіраторні інфекції (РРІ) у дітей є розповсюдженою актуальною проблемою систем охорони здоров’я різних країн світу, отже вартість медичного супроводу цих пацієнтів, кількість пропущених робочих днів батьками, проблеми соціалізації, психологічного благополуччя та порушення адаптації дітей з повторюваними ГРІ формують глобальний тягар як на державному рівні, так і в житті окремих сімей. Незважаючи на це, досі відсутній єдиний міжнаціональний консенсус щодо єдиних критеріїв визначення РРІ та серед факторів ризику повторюваних ГРІ майже не враховуються значущі психо-соціальні чинники та ризики порушення внутрішньосімейних відносин. Тому доцільним є подальше вивчення не тільки клініко - імунологічних факторів ризику РРІ, а і психологічних факторів ризику та особливостей взаємовідносин дитина-мати з точки зору значення ключових характеристик матері як центральної фігури в формуванні емоційної сфери дитини.Тому метою нашого дослідження було підвищення ефективності прогнозу рекурентного перебігу ГРІ на підставі вивчення психологічних, імунних, іономних факторів ризику, особливостей взаємовідносин мати-дитина та порушення адаптації дихальної, серцево-судинної та вегетативної нервової систем дітей у період соціалізації.Дослідження проводилося у відповідності до основних положень, викладених в Універсальній декларації з біоетики та прав людини (ЮНЕСКО, 2005), в останній редакції Всесвітньої медичної асоціації (Генеральна асамблеї №64, 2013), Міжнародних етичних рекомендацій щодо досліджень, пов’язаних із здоров’ям, за участю людей (Рада міжнародних організацій медичних наук у співпраці з ВООЗ, 2019). Дизайн дослідження структурований трьома етапами - на першому проведений ретроспективний аналіз 342 історій розвитку дітей та вивчені фактори ризику розвитку формування РРІ у дітей; на другому (дизайн проспективний, випадок-контроль) вивчено стан здоров’я 80 дітей (основна група - 60 осіб з РРІ, група контролю 20 практично здорових осіб) віком від 5 до 7 років з використанням клініко-анамнестичних, антропометричних, інструментальних, цитологічних, імунологічних та психодіагностичних методів дослідження, оцінений іоном слини та індекси здоров’я. До другого етапу, окрім дітей, були залучені їх матері (n = 80) для проведення їх психодіагностичного обстеження та оцінки взаємовідносин мати-дитини. На третьому етапі проведена статистична обробка результатів, кореляційний аналіз та з використанням множинної логістичної регресії створені дві математичні моделі прогнозування рекурентного перебігу ГРІ.Критерії включення до основної групи: вік 5-7 років, шість чи більше ГРІ за останні 12 місяців, або одна чи більше ГРІ за місяць в період від вересня до квітня із залученням верхніх дихальних шляхів; стан клінічного благополуччя, інформована згода батьків на участь у дійсному дослідженні. Критерії включення до групи контролю: вік 5-7 років, менше 6 епізодів ГРІ за останні 12 місяців, стан клінічного благополуччя, інформована згода батьків на участь у дійсному досліджені. Критерії виключення: вік менше 5 років та більше 7 років, важкі супутні захворювання, гострий інфекційний процес або загострення хронічних вогнищ інфекції, відмова від участі в дослідженні з будь-яких причин. Всі батьки дітей, включених до дійсного дослідження надали інформовану письмову згоду щодо участі в дослідженні, попередньо отримавши вичерпну інформацію щодо мети, завдань, методів дослідження, очікуваної користі та ризиків. На першому етапі доведено, що найбільш вагомими факторами ризику РРІ (р ≤ 0,001), є наступні: епізод ГРІ в перші 6 місяців життя (ВШ = 22,95), перенесена пневмонія у віці до 5-7 років (ВШ = 12,95), хронічний тонзиліт (ХТ) в анамнезі (ВШ = 8,2), народження другою дитиною в сім’ї (ВШ = 7,2), відсутність грудного вигодовування в перші 6 місяців життя (ВШ = 4,2), аденоїдні вегетації в анамнезі (ВШ = 3,8), наявність курця в сім’ї (ВШ = 3,5) та атопічний дерматит (АД) у дитини (ВШ = 3,0). Фактор ризику РРІ «відсутність грудного вигодовування в перші 6 місяців життя» мав достовірні зв’язки з прийомом антибактеріальних засобів (Х2 = 17,2, р = 0,004) та імуномодуляторів (Х2 = 16,7, р = 0,0001); фактор «ХТ в анамнезі» корелював з кількістю епізодів ГРІ (Х2 = 10,7, р = 0,029) та кількістю пропущених днів через хворобу (Х2 = 43,5, р = 0,0001) за останні 12 місяців та прийомом антибактеріальних засобів (Х2 = 14,776, р = 0,011). Фактор ризику «Наявність курця в сім’ї» був пов’язаний з кількістю пропущених днів через хворобу (Х2 = 27,8, р = 0,009), кількістю епізодів ГРІ за 12 місяців (Х2 = 11,6, р = 0,019) та прийомом імуномодуляторів (Х2 = 4,9, р = 0,027). Фактор ризику «АД в анамнезі» мав зв’язок з кількістю пропущених днів через хворобу (Х2 = 23,1, р = 0,04) та кількістю епізодів ГРІ (Х2 = 10,9, р = 0,027) за попередні 12 місяців життя.На другому етапі дослідження показано, що діти з РРІ не відрізнялися за рівнем фізичного розвитку (вага, зріст, ОГК, ІМТ, індекс Рорера) від своїх практично здорових однолітків, але мали достовірно вищі показники частоти пульсу (р = 0,003) у стані спокою, систолічного АТ (р = 0,006), та за даними спірографії кожен десятий пацієнт з РРІ мав порушення функції зовнішнього дихання за обструктивним типом легкого ступеня важкості. За оцінкою індексів здоров’я у дітей з РРІ доведена наявність (р < 0,05) значно вищих енерговитрат для забезпечення кровообігу за рівнем КЕК, знижений адаптаційний потенціал ССС за рівнем ІФЗ, низький ступінь економізації функціональних можливостей ССС за індексом Робінсона, переважання тонусу СНС за ВІК; надмірне та незбалансоване переважання впливу СНС за даними клиноортостатичної проби та порушення адаптації за АРМ. Цитологічний портер слизової носу у дітей з РРІ в 73 % випадків (р < 0,05) характеризувався надмірною кількістю лейкоцитів, слизу та мікрофлори, що є ознаками низькорівневого пролонгованого запалення. В іономі слини дітей з основної групи спостереження вперше визначено дефіцит ессенціальних мікроелементів (Калій (р = 0,0001), Мідь (р = 0,019), Селен (р = 0,005), Фосфор (р = 0,0003)) та доведено, що на стан іоному слини впливають показники адаптаційного потенціалу дитини (АРМ, індекс Робінсона, ІФЗ, КЕК, ВІК); наявність АД, ХТ, карієсу та змінені показники назоцитограми. Кластерний аналіз оцінки стану місцевого імунітету дітей РРІ з виділенням трьох підгруп: діти з РРІ+ атопія (n = 14), діти з РРІ та ХТ (n = 16), діти з РРІ без атопії та без ХТ (n = 30) дозволив встановити різний характер змін та відсутність відновлення sIgA та/або лізоциму в слині дітей з РРІ без атопії та без ХТ (дефіцит sIgA (р = 0,012)) та у дітей з РРІ+ атопія (вищий в 3,2 рази вміст sIgA (р = 0,0002) та в 4,4 рази лізоцим (р = 0,013) в слині) на тлі максимально вираженого дефіциту ессенціальних металів в слині (Літій, Кальцій, Калій, Мідь, Натрій, Срібло, Індій) та найгірших показників адаптації за індексами здоров’я. Вивчення тривожності матерів дітей з РРІ за шкалою Спілбергера-Ханіна показало, що за рівнем ситуативної тривожності кожна п’ята особа мала високу та кожна шоста низьку тривожність, а в структурі особистісної тривожності надмірний її рівень відмічено у кожної другої, що корелювало з вибором моделі батьківського ставлення до дитини («кооперація» та «симбіоз»; тест Варги-Століна; р < 0,01). За проективною методикою «Обери потрібне обличчя» рівень тривожності дітей з РРІ був порівняний з дітьми групи контролю, але емоційні проблеми прив’язаності до матерів ці діти мали за рахунок більш частих негативних емоцій в ситуації «збирання іграшок» та при виборі «укладання спати на самоті» (р < 0,05). За проективною методикою «Дерево з чоловічками» визначено прагнення дітей з РРІ досягти того соціального положення, яке наразі в реальній ситуації сьогодення мають їх здорові однолітки (р < 0,0001). В 63 % випадків діти з РРІ мали низьку самооцінку (методика «Сімейна соціограма»), на рівень якої впливав рівень особистісної тривожності матері (Х2 = 33,7, p = 0,019). Психоемоційний портрет дітей основної групи за ТКВ характеризувався достовірною різницею (р<0,05) при асоціативному виборі кольорів по відношенню до себе (превалювання червоного кольору) та до матері (превалювання фіолетового кольору). Узагальнення результатів оцінки стану здоров’я дітей з РРІ за всіма результатами визначило значущість різнорівневих складових забезпечення адаптації, що за допомогою кореляційного аналізу дозволило виявити найбільш впливові чинники, які структурують основний фактор, який формує феномен РРІ, – це кратність ГРІ, та підтвердило його зв'язок з даними анамнезу (АД (r = 0,255, p = 0,022), порядок народження (r = 0,317, p = 0,004), передчасне народження (r = -0,372, p = 0,002), ХТ (r = 0,268, p = 0,016)); даними обстеження (частота пульсу (r = 0,342, p = 0,003), САТ (r = 0,262, p = 0,027)); показниками назоцитограми (кількість лейкоцитів (r = 0,419; p = 0,0003), епітелію (r = 0,400, p = 0,0006), слизу (r = 0,468, p < 0,0001), флори (r = 0,246, p = 0,028)); індексами здоров’я (АРМ (r = -0,356, p = 0,002), ЖІ (r = -0,308, p = 0,023), індекс Рорера (r = 0,503, p = 0,048), ВІК (r = 0,245, p = 0,038), індекс Робінсона (r = 0,373, p = 0,001), ІФЗ (r = 0,329, p = 0,005), КЕК (r = 0,329, p = 0,004)); даними спірометрії (FCV/pred % (r = -0,303, p = 0,015), FEF 25/75/pred % (r = -0,340, p = 0,006), індекс Тіффно (r = -0,283, p = 0,023), PEF/pred % (r = -0,263, p = 0,036)); мікроелементами слини (Калій (r = -0,475, p < 0,0001), Селен (r = -0,354, p = 0,002), Фосфор (r = -0,364, p = 0,001), Кадмій (r = -0,380, p = 0,002), Свинець (r = -0,323, p = 0,012), Індій (r = 0,287, p = 0,026); протимікробними білками слини (лізоцим (r = 0,220, p = 0,049), sIgA (r = 0,260, p = 0,048)); психологічними особливостями матері та дитини, а саме, самооцінкою дитини (r = -0,633, р < 0,0001); материнською тривожністю (особистісна (r = 0,310, p = 0,005), ситуативна (r = 0,253, p = 0,024)); феноменом «злипання» за сімейною соціограмою (r = 0,257, p = 0,021) та бальною оцінкою за моделями батьківського відношення («кооперація» (r = 0,473, p < 0,0001), «симбіоз» (r = 0,205, p = 0,014)). За даними проведеного множинного логістичного регресійного аналізу розроблено дві математичні моделі прогнозу формування рекурентного перебігу ГРІ у дітей з урахуванням стану іоному слини (чутливість 96,6 %, специфічність 100 %, площа під ROC кривою – 0,993 (0,006) (95 % ДІ 0,941 - 1,000)) та спрощена (чутливість 90,7 %, специфічність 86,7 %, площа під ROC кривою – 0,926 (0,0343) (95 % ДІ 0,826 - 0,978)) для застосування в амбулаторній практиці. Перша модель структурована наступними факторами ризику: вміст Літію в слині (0,2963 мкг/мл), бал за моделлю «кооперація» (5 балів); значення індексу Рорера (14 кг/м3), рівень особистісної материнської тривожності (39 балів), рівень Кальцію (51,13 мкг/мл) та Фосфору (69,18 мкг/мл) слини (р < 0,0001). Друга модель структурована значенням індексу Тіффно (92 %), АРМ (1,67), особистісною тривожністю матері (39 балів) та балом за моделлю «кооперація» (5 балів) (р < 0,0001).Наукова новизна отриманих результатів. Вперше феномен РРІ у дітей розглянуто на рівні порушення адаптації дихальної, серцевої та вегетативної систем у період соціалізації та з урахуванням психологічних особливостей цих дітей, їх матерів, діадичних взаємовідносин мати-дитина та визначені психологічні, імунні та іономні фактори ризику повторюваних ГРІ. Вперше показано, що в стані клінічного благополуччя діти молодшого шкільного віку з РРІ характеризуються зниженими адаптаційними резервними можливостями організму за індексами здоров’я (КЕК, ІФЗ, індекс Кердо, індекс Робінсона, АРМ), в 73 % випадків мають низькорівневе проланговане запалення на слизових носу, а зниження вмісту sIgA та ессенціальних мікроелементів (калію, міді, селену та фосфору) у слині високо асоційовано з частотою гострих респіраторних захворювань. Вперше встановлено, що діти з РРІ мають відмінності іоному слини за рахунок дефіциту ессенціальних мікроелементів та вперше доведено залежність ризику формування РРІ у дітей від рівня Фосфору, Кальцію та Літію в нестимульованій слині.Вперше доведено вплив психо-соціальних характеристик дитини (низька самооцінка, різниця між ідеальним та актуальним соціальним статусом), психологічними особливостями матерів (висока тривожність) та стану діадичних взаємовідносин мати-дитина (емоційна залежність) на ризик формування рекурентного перебігу ГРІ у дітей 5-7 років. Теоретична та практична цінність роботи. Уточнені взаємозв’язки кратності ГРІ, як основної ознаки, яка структурує феномен РРІ з різними показниками стану здоров’я дітей, а саме, найбільш значущими ознаками, які несли високий ризик формування РРІ - атопія, хронічний тонзиліт в анамнезі, рівень індексів адаптації (ВІК, ІФЗ, КЕК, Робінсона), вміст лізоциму та sIgA слини; вищі за норму показники назоцитограми (окрім еозинофілів); рівень материнської тривожності та вибір моделі материнського ставлення за типом «кооперація» або «симбіоз», в той час, як високі показники рівня самооцінки дитини; вмісту Калію, Кадмію, Свинцю, Фосфору та Селену слини; індексів адаптації (АРМ, Рорера, ЖІ) та показників спірограми зменшували повторюваність ГРІ.Доведено, що модифікування факторів ризику, таких як відсутність грудного вигодовування в перші 6 місяців життя, наявність хронічного вогнища інфекції у вигляді тонзиліту, аденоїдних вегетацій, наявність курця в сім’ї, дозволяє досягти зменшення частоти ГРІ у дітей В даній роботі використані тільки безболісні для дитини діагностичні методики. В практиці лікарів первинної ланки обґрунтовано використання розробленої математичної моделі ризику рекурентних ГРІ у дітей.

Item Type:	Thesis (Masters)
Additional Information:	На здобуття наукового ступеня доктора філософії
Uncontrolled Keywords:	рекурентні респіраторні інфекції; діти; тривожність; мати; іоном; слина; місцевий імунітет; мікроелементи; фактори ризику; адаптація; психометрія
Subjects:	Family Medicine
Divisions:	Departments > Department of Internal Medicine
Depositing User:	Аліна Чеботарьова
Date Deposited:	28 Nov 2023 08:30
Last Modified:	28 Nov 2023 08:30
URI:	http://repo.dma.dp.ua/id/eprint/8711

Actions (login required)

View Item