Диференційоване хірургічне лікування парасагітальних менінгіом

Перепелиця, В.А. (2023) Диференційоване хірургічне лікування парасагітальних менінгіом. ["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined] thesis, Дніпровський державний медичний університет.

Text Дисертація Перепелиця В.А.pdf Download (29MB)

Abstract

Мета роботи: покращення результатів лікування хворих із парасагітальними менінгіомами шляхом визначення оптимальної хірургічної тактики з урахуванням даних сучасних нейрорадіологічних методів дослідження. Дисертаційне дослідження ґрунтується на аналізі результатів обстеження та хірургічного лікування 199 хворих віком від 19 до 78 років (медіана ‒ 55 років) із парасагітальними менінгіомами, які перебували у нейрохірургічному відділенні № 2 КП «Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова» ДОР» у період 2000-2022 рр. В дисертаційній роботі проаналізовані результати ретроспективного (n = 95) та проспективного (n = 104) досліджень. Критерієм розподілу хворих на дві групи було впровадження диференційованого підходу до вибору хірургічної тактики лікування з урахуванням ангіографічних даних до операції (селективна церебральна ангіографія (ЦАГ) та спіральна комп’ютерно-томографічна ангіографія). Відзначено переважання пацієнтів жіночої статі в обох періодах спостереження – 67 (70,5%) і 75 (72,1%) відповідно в 1-му і 2-му періодах. Водночас, в другому періоді спостереження пацієнти були старшими за віком: медіанний вік пацієнтів у 2-му періоді становив 59 (49-66) років проти 52 (47-58) років у 1-ому періоді. Найчастіше ПМ були розташовані в ділянці середньої третини ВСС. За показником інвазії пухлини у ВСС в обох періодах переважав тип І за класифікацією M.P. Sindou and J.E. Alvernia – 63,2% і 61,6% відповідно у першому і другому періодах спостереження. Оцінка ступеня злоякісності ПМ також показала переважання новоутворень 1 ступеня як у першому (85,3%), та й у другому (85,6%) періоді спостереження, без достовірної різниці між показниками. Достовірні відмінності між групами у двох періодах спостережень виявлено тільки при аналізі віку хворих. Медіанний вік пацієнтів у 2-му періоді становив 59 (49-66) років проти 52 (47-58) років у 1-ому періоді. За іншими критеріями порівняння різниця не достовірна, що вказує на сумісність двох періодів спостереження за початковими характеристиками та на можливість порівняння результатів. Середній показник якості життя та неврологічного стану за шкалою Карновського до операції в першому періоді становив 68,2±1,0 (9,6) балів і був достовірно вищим, ніж у другому періоді спостереження – 65,6±0,8 (8,3) балів (p=0,039). Вибір обсягу хірургічного втручання в 2-му періоді спостереження залежав від результатів ангіографічних досліджень (СКТ-ангіографія – 34,6%, інвазивна ЦАГ – 21,2%, р=0,004 і p=0,04, відповідно порівняно з першим періодом): а саме прохідності ВСС та наявності розвиненої̈ системи шляхів колатерального венозного відтоку у разі оклюзії̈ ВСС. При аналізі даних ЦАГ хворих із оклюзією ВСС парасагітальною менінгіомою нами встановлено, що при оклюзії передньої третини ВСС у колатеральному венозному кровообігу представлений лише один шлях відтоку – за рахунок ретроградно функціонуючої гіпертрофованої передлобової вени. Колатеральний венозний відтік при оклюзії ВСС в середній третині будувався двома шляхами: через передлобові вени та через поверхневі лобові вени. У випадку оклюзії задньої третини ВСС компенсація венозного відтоку відбувалась не лише за рахунок поверхневих тім’яних та передлобових вен, а також за допомогою новостворених діплоїтичних анастомозів, через які кров дренувалася в екстракраніальному напрямку відтоку в гіпертрофовані вени очниці або кутову вену обличчя. Тактика хірургічного лікування в 2-му періоді будувалась за наступними принципами: у разі інвазії менінгіоми (за класифікацією M.P. Sindou та J.E. Alvernia тип І-ІІ, n=72) здебільшого виконували радикальне висічення пухлини разом із матриксом (за класифікацією Simpson I; 55 (76,4%) хворих). При ушкодженні однієї із стінок ВСС (за класифікацією M.P. Sindou та J.E. Alvernia тип ІІІ, n=8) у половині випадків використовували запропонований нами метод пластики ВСС для радикального видалення ПМ. У разі ушкодження двох стінок ВСС та збереження його прохідності (за класифікацією M.P. Sindou та J.E. Alvernia тип ІV, n=4) у половині випадків видаляли вузлову частину пухлини, без видалення матриксу (за Simpson III), а у решти хворих обмежувалися частковим видаленням ПМ (за Simpson IV). У випадках V-VI типу ураження ВСС (n=20), коли була підтверджена оклюзія ВСС і виявлено сформовані шляхи колатерального венозного відтоку, в більшості випадків (14 (70%) проводили тотальне висічення менінгіоми разом з ураженою частиною синуса та фалькса (за Simpson I). У 8 (57,1%) із таких хворих використали розроблену нами методику безпечного закриття крайових дефектів ВСС із одночасним збереженням шляхів колатерального венозного відтоку. У 100 із 104 випадків (96,2%) використовували збережений клапоть окістя на ніжці, що живить, для пластичного закриття дефекту конвекситальної твердої оболонки головного мозку. Завдяки диференційованому підходу до хірургічного лікування ПМ у другому період спостереження вдалося досягти збільшення радикальності втручання в усіх підгрупах хворих за типом ураження ВСС за класифікацією M.P. Sindou та J.E. Alvernia (I-II, III-IV та V-VI). Таким чином, радикальне хірургічне видалення ПМ (Simpson I) достовірно переважало у другому періоді спостереження – 74 (71,2%) пацієнтів проти 23 (24,2%) при p<0,001, а нерадикальне (Simpson IІ-ІV) – у першому (від р=0,035 до p<0,001). Незважаючи на більш агресивний хірургічний підхід у другому періоді спостереження, кількість випадків венозного інфаркту значно зменшилася (17,9% випадків в 1-му періоді проти 3,8% у 2-му (p=0,001)), що пояснюється збереженням шляхів колатерального венозного кровообігу, шляхом широкого використання нейронавігаційного планування та супроводу операції, а також вдосконаленням мікрохірургічної техніки видалення ПМ. В другому періоді спостереження серед 58 хворих покращення неврологічного стану після операції відмічалось у 46 (79,3%) (при p<0,001 порівняно з першим періодом), неврологічний стан без змін залишався у 5 (8,6%) пацієнтів (p=0,883) та погіршення – у 7 (12,1%) (p<0,001). При виписці зі стаціонару середній показник за шкалою Карновського в першому періоді відновився до вихідного рівня (до 69,5±2,1 (20,8) балів; Т=0,57, р=0,571) і суттєво покращився у другому періоді спостереження (збільшення на 22,7% до 80,5±1,2 (12,5) балів; Т=12,2, p<0,001). Післяопераційна летальність протягом першого місяця після операції була зафіксована лише в перший період спостереження у 4 (4,2%) хворих (c2=4,47; р=0,035). Більш агресивна хірургічна тактика показала безумовні переваги не лише при оцінці найближчих результатів, а й при аналізі віддалених результатів хірургічного лікування. В першому періоді спостереження відзначено 14 (14,7%) випадків рецидиву/продовженого росту ПМ, в той час як у другому періоді таких випадків було в 3,1 рази менше – 5 (4,8%) при c2=5,67; р=0,017. Встановлено, що показники безрецидивної 5-ти і 10-ти річної виживаності у пацієнтів з ПМ: 1) при тотальному видаленні пухлини (за Simpson І) становлять 96,0% і 85,5%, при нерадикальному підході (за Simpson ІІ-V) – 88,9% (р<0,05) і 81,9% (р<0,05). При цьому нерадикальність хірургічного втручання при І-ІІ типі інвазії ПМ у ВВС зменшує показники 5-ти і 10-ти річної безрецидивної виживаності до 86,6% (р<0,01) і 78,3% (р<0,01) відповідно; 2) при розмірі пухлини до 54 мм становлять 95,5% і 91,4%, а при розмірах >54 мм зменшуються до 87,5% (р<0,001) і 72,5% (р<0,001); 3) при ураженні ВСС I-III та V-VI типів за класифікацією M. P. Sindou and J. E. Alvernia дорівнюють 94,0% і 89,1%, а у випадках ІV типу інвазії – 66,5% (р<0,01) і 43,5% (p<0,001); 4) у пацієнтів жіночої статі становлять 95,2% і 88,5%, у чоловіків – 84,8% (р<0,05) і 73,0% (р<0,01). Проблема рецидивування доброякісних менінгіом (Grade 1) після їх доволі радикального видалення (Simpson II) і відсутність у частині випадків продовженого росту після нерадикального видалення (Simpson III‒V) потребувала поглибленого вивчення імуногістохімічних та молекулярно- біологічних особливостей менінгіом ВСС. Показник проліферативної активності пухлини Ki67 помірно асоціювався, як із гіршим прогнозом (rs=0,44, р=0,025), так й з іншими імуногістохімічними маркерами (р53, Her2/neu, Cyclin D1) з коефіцієнтами кореляції 0,52 - 0,59 (p<0,01). Окрім цього встановлено, що при експресії Кі67 >4,5% ризик рецидиву/ продовженого росту ПМ зростає у 7,5 (OR=7,5; 95% ДІ (1,3-43,0) разу, а при ступені злоякісності первинної ПМ (Grade 2-3) ризик несприятливого прогнозу збільшується в 5,3 (95% ДІ 1,0-29,4) разу. Впровадження оптимальної хірургічної тактики з урахуванням даних сучасних нейрорадіологічних методів дослідження сприяє збільшенню радикальності та малотравматичному видаленню парасагітальної менінгіоми і зменшенню ризику інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що позитивним чином впливає на найближчі та віддалені результати лікування.

Item Type:	Thesis (["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined])
Additional Information:	Перепелиця В.А. Диференційоване хірургічне лікування парасагітальних менінгіом. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії з медицини за спеціальністю 222 «Медицина», галузь знань 22 «Охорона здоров’я». – Дніпровський державний медичний університет, Дніпро, 2023. 245 с.
Uncontrolled Keywords:	парасагітальна менінгіома; хірургічне лікування; хірургія парасагітальних менінгіом; верхній сагітальний синус; результати лікування; радикальність; прогнозування; продовжений ріст; рецидиви; ступінь злоякісності; Ki67; p53; Her2/neu; Cyclin D1.
Subjects:	Neurosurgery
Divisions:	Faculty of Postgraduate Education > Department of Neurology and Neurosurgery FPE Other departments
Depositing User:	Анастасия Жигар
Date Deposited:	25 Dec 2023 12:19
Last Modified:	25 Dec 2023 12:19
URI:	http://repo.dma.dp.ua/id/eprint/8747

Actions (login required)

View Item