Пациент с мультифокальным атеросклерозом и множественными осложнениями заболевания

Коваль, Е.А. and Нарась, О.А. (2020) Пациент с мультифокальным атеросклерозом и множественными осложнениями заболевания. Український журнал серцево-судинної хірургії, 1 (38). pp. 75-80. ISSN 2664-5963 (Print), 2664-5971 (Online)

Text document (10).pdf Download (384kB)

Abstract

Наиболее высокая смертность от множественных осложнений атеротромбоза (инфаркт, инсульт, периферические тромбозы) делает актуальным улучшение диагностики и терапии мультифокального атеросклероза, понимание общей природы и взаимосвязи осложнений его течения. Приведен клинический случай мультифокального атеросклероза, последовательно осложнившегося повторным острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и ишемической гангреной конечности с фатальным исходом. Проанализирована частота поливаскулярного атеросклеротического поражения, течение, прогноз по данным многоцентровых регистров и популяционных исследований, свидетельствующих об его значительной распространенности (у больных с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями у 15,9 %, т. е. почти у каждого шестого, регистр REACH). Высокая годичная частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий достигает 12 % даже при стабильном течении заболевания. Приведены данные европейских рекомендаций по диагностике и подходам к терапии мультиваскулярного атеросклероза. Clinical burden of polyvascular atherosclerosis is substantial, with high case fatality. However, although premorbid function is good in the majority of patients and although the vast majority have known vascular disease in other areas and multiple treatable risk factors, premorbid control of risk factors is poor. It is illustrated by a remarkable clinical case. A 54-year-old male patient Sh. was transferred by ambulance with STEMI, Killip II, prior MI (2000, 02/2016), NYHA І, hypertension 3-grade; the patient refused primary PCI. The patient suffers from hypertension for about 10 years, has stable angina II functional class; in 02/2016 underwent thrombolytic therapy (TLT) by streptokinase. (BP 90/60 mmHg) heart rate = PS = 72 bpm. GRACE Score 139 points. Biochemical blood assay: moderate decrease of GFR (53.7 ml/min), total cholesterol 4.0 mmol/l, anemia is absent, WBC 9.5 g/l), other findings are unremarkable. Successful TLT (clinical and ECG) with tenecteplase was performed. In 60 min the common status suddenly was sharply deteriorated: cardiogenic shock, evident signs of acute stroke (GLASGO coma scale – 10 points); taking into consideration previous TLT, neurologist suggested hemorrhagic origin. Because of extremely severe patient’s status, immediate CT and lumbar punction were not performed. All components of antithrombotic treatment were abrupted by neurologist. Just after some status stabilization on the top of intensive inotropic therapy, lumbar punction was performed and did not reveal any hemorrhagic signs. The patient’s status during 3 days remained very severe but stable, the signs of multi-organ failure progrediently increased; neurologist did not renew the antithrombotic therapy. On day 4 the patient one more suddenly experienced sharp deterioration of the circulation in the right leg with the high rapid progression of the foot ischemia. Angiosurgeon decided to restart intravenous infusion of UFH but the patient’s state continuously worsened and the patient died. Final diagnosis coincided with clinical one, but both the treating physician and pathologist did not establish the diagnosis of polyvascular atherosclerosis with multiple complications as the main one, indicating STEMI, cardiogenic shock as such and stroke and foot gangrene as the competitive diagnoses. It is likely that much of the current clinical burden is preventable with early diagnosis using simple, inexpensive but informative methods such as vascular ultrasound with plaque revealing ABI measurement and more effective use of existing preventive antithrombotic treatments, one of the modern choices – the use of low-dose ASA and rivaroxaban. Клінічна поширеність мультифокального атеросклерозу значна, його атеротромботичні ускладнення часті й переважно фатальні. Але в більшості випадків відносно добре самопочуття хворих перед подією та відсутність перестороги з боку лікаря разом з недостатньою вторинною профілактикою обумовлюють фатальне завершення. Наведено клінічний випадок, що ілюструє ці положення. Хворий Ш., 54 років, доставлений бригадою швидкої медичної допомоги зі STEMI, Killip II, післяінфарктний кардіосклероз (2000, 02.2016 р.), NYHA І, артеріальна гіпертензія (АГ) 3 ст. з відмовою від ПЧКВ. Хворіє на АГ близько 10 років, стабільна стенокардія II функціонального класу, 2 інфаркти міокарда (2000, 02.2016); 02.2016 тромболітична терапія (ТЛТ) стрептокіназою. Артеріальний тиск – 90/60 мм рт. ст. Частота серцевих скорочень = PS = 72 за 1 хв. За шкалою GRACE – 139 балів. В аналізах відзначено помірне зниження швидкості клубочкової фільтрації (53,7 мл/хв), загальний холестерин – 4,0 ммоль/л, анемії немає, лейкоцити – в межах 15,5–9,5 Г/л, інше – без особливостей. Проведена успішна (клініко-ЕКГ) ТЛТ тенектеплазою. За 60 хв стан різко погіршився, кардіогений шок, ознаки гострого порушення мозкового кровообігу (шкала ком Глазго – 10 балів; ураховуючи ТЛТ, на думку невролога, геморагічного). За умов крайньої тяжкості стану комп’ютерна томографія та люмбальна пункція не проведені. Невролог відмінив усю антитромботичну терапію. Після деякої стабілізації стану комплексною інотропною терапією проведено люмбальну пункцію без підтвердження крововиливу. Стан хворого протягом 3 діб залишався дуже тяжким, збільшилися прояви поліорганної недостатності, невролог антитромботичну терапію не відновив. На 4-у добу раптово розвинулося різке погіршення кровотоку в правій нижній кінцівці: дуже швидко наростає ішемія і за рішенням ангіохірурга відновлено антикоагулянтну терапію НФГ, але стан хворого швидко погіршився і він помер. Остаточний діагноз збігається з клінічним, але і лікар, і патологоанатом основним діагнозом визначили STEMI, кардіогенний шок, інсульт та ішемію кінцівки з гангреною як конкуруючі захворювання без згадки про мультифокальний атеросклероз з множинними атеротромботичними ускладненнями. Шлях вирішення проблеми – налаштованість до виявлення атеросклеротичних уражень в інших судинних басейнах та ширше використання антитромботичної стратегії, як один із сучасних варіантів – поєднання малих доз АСК та ривароксабану.

Item Type:	Article
Additional Information:	https://doi.org/10.30702/ujcvs/20.3803/003075-080 SCOPUS, www.scopus.com, doi:10.30702/ujcvs/20.3803/003075-080
Uncontrolled Keywords:	мультифокальный атеросклероз, распространенность, течение, осложнения, диагностика; polyvascular atherosclerosis, morbidity, disease course, complications, diagnosis; мультифокальний атеросклероз, поширеність, перебіг, ускладнення, діагностика.
Subjects:	Internal diseases
Divisions:	Departments > Department of Internal Medicine 3 (formerly - hospital therapy 2)
Depositing User:	Елена Шрамко
Date Deposited:	24 Nov 2021 12:25
Last Modified:	24 Nov 2021 12:32
URI:	http://repo.dma.dp.ua/id/eprint/7162

Actions (login required)

View Item