Особливості лікування виразкових кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у літніх хворих

Чухрієнко, А.В. (2022) Особливості лікування виразкових кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у літніх хворих. ["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined] thesis, Дніпровський державний медичний університет.

Text Дисертація_Чухрієнко А.В. 1.09 пдф.pdf Download (6MB)

Abstract

Мета роботи: удосконалення діагностично-лікувальної тактики у категорії літніх пацієнтів з виразковими шлунково-кишковими кровотечами на фоні гострого коронарного синдрому за рахунок розроблення шкали прогнозування виникнення рецидиву кровотечі на основі дослідження основних клініко-імунологічних показників. В основу роботи покладено результати клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, власних спостережень консервативного та хірургічного лікування хворих. В дисертаційній роботі проаналізовані результати ретроспективного когортного (n = 609) та проспективного (n = 85) досліджень. Основна група (n = 35)включала хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки на фоні гострого коронарного синдрому (ГКС). Залежно від виду терапії, направленої на лікування фонової патології, пацієнти були розподілені на підгрупу А (n = 20), які приймали моноантитромбоцитарну терапію (МАТ) та підгрупу Б (n = 15), які приймали подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТ). 50 пацієнтів групи порівняння (контролю) – без гострої серцево-судинної патології, які не приймали антитромбоцитарну терапію. Статистично значущих гендерних розбіжностей між групами не було виявлено (р = 0,984).Значних відмінностей у динаміці досліджуваних показників, а саме інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) та фактору некрозу пухлин-α (ФНП-α) в основній групі хворих не встановлено. Рівень останніх був різко знижений при госпіталізації, нормалізації на 3-тю та 7-му добу не спостерігалося. Так, залежно від ступеня крововтрати у підгрупі А рівень ФНП-α коливався від 2,87 ± 0,08 пг/мл до 4,16 ± 1,17 пг/мл та від3,71 ± 0,51 пг/мл до 3,26 ± 0,18 пг/мл на першу та сьому добу відповідно при малому та середньому ступенях крововтрати відповідно (p > 0,05). Залежно від стану місцевого ендоскопічного гемостазу у даній підгрупі спостерігалось незначне зниження рівня ФНП-α від 3,48 ± 0,48 пг/мл до 3,20 ± 0,19 пг/мл при високому ризику рецидиву кровотечі (F II), а при стабільному гемостазі (F III) було підвищення останнього від 3,28 ± 0,27 пг/мл до 4,44 ± 1,33 пг/мл на першу та сьому добу відповідно (p > 0,05). У підгрупі Б рівень ФНП-α коливався від 5,17 ± 0,61пг/мл до 4,53 ± 0,41 пг/мл та від 5,43 ± 0,82 пг/мл до 4,67 ± 0,65 пг/мл – при великій та масивній крововтратах. Залежно від стану місцевого ендоскопічного гемостазу також не визначалось виразної динаміки – показник був у межах від 5,95 ± 0,78пг/мл до 4,28 ± 0,43 пг/мл (p > 0,05).Щодо динаміки ІЛ-4 в сироватці крові хворих підгруп А та Б – показник був різко знижений та коливався від 1,36 ± 0,07 – 3,04 ± 1,08 пг/мл до 1,42 ± 0,10 – 2,71 ±1,48 пг/мл в першу та сьому добу відповідно (p > 0,05).Інша картина визначалася при дослідженні інтерлейкіну-6 (ІЛ-6). Залежно від ступені крововтрати у підгрупі А останній був у межах від 4,87 ± 0,24 пг/мл до 8,46± 1,70 пг/мл та від 10,87 ± 2,5 пг/мл до 8,59 ± 1,16 пг/мл – при малій та середній ступені крововтрати на першу та сьому добу відповідно (p > 0,05). У підгрупі Б при великій крововтраті показник коливався від 34,67 ± 1,78 пг/мл до 19,22 ± 2,87 пг/мл(p > 0,05), при масивній крововтраті – від 35,79 ± 2,08 пг/мл до 20,30 ± 2,82 пг/мл (p < 0,01). У підгрупі А у випадку високого ризику рецидиву кровотечі (F II) даний показник був у межах від 8,32 ± 1,86 пг/мл до 8,90 ± 0,98 пг/мл, а при стабільному гемостазі (F III) – від 9,82 ± 4,32 пг/мл до 7,71 ± 2,32 пг/мл (p > 0,05). У підгрупі Б спостерігалася виразна динаміка ІЛ-6 в сироватці крові від 36,54 ± 1,61 пг/мл до21,81 ± 2,62 пг/мл – при ендоскопічних ознаках активної кровотечі (F I), та від 33,87± 2,01 пг/мл до 17,77 ± 2,95 пг/мл – при F II (p &lt; 0,01). Залежно від розміру дефекту у підгрупі А даний показник коливався від 12,38 ± 4,51 пг/мл до 7,56 ± 1,76 пг/мл (p&gt; 0,05). А у підгрупі Б динаміка останнього була від 35,15 ± 1,31 пг/мл до 19,65 ±1,99 пг/мл на першу та сьому добу відповідно (p < 0,01). Рівень high sensitive С-реактивного білка (hs СРБ) у всіх хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами на фоні ГКС коливався від 4 мг/лдо 84 мг/л та складав у середньому за медіанним значенням 36,0 (10,0; 77,0) мг/л, на сьому – 24,0 (18,0; 38,0) мг/л. Були визначені статистично значущі розбіжності за рівнем hs СРБ за видом терапії при усіх трьох обстеженнях. Стосовно тропоніну Т – cпостерігалося підвищення його в 32,5 рази на першу добу та в 23,5 рази на сьому добу (р < 0,010).Визначення значущості усіх досліджених у роботі імунологічних, біохімічних показників щодо здатності прогнозування розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у пацієнтів на фоні ГКС проводилося за допомогою ROC-аналізу. Отримані статистично значущі рівні прогностичної здатності для ендоскопічного гемостазу за Forrest, hs СРБ (r s = 0,34; р = 0,048) та тропоніну Т (r s =0,67; р = 0,002) на першу добу обстеження, що є підтвердженням доцільності розробки прогностичної моделі саме за цими параметрами. Вибір даних показників можемо підтвердити також наявністю рангового кореляційного зв’язку між рівнямиІЛ-6 і рівнем тропоніну Т (r s = 0,34, p = 0,001); ІЛ-6 і рівнем hs СРБ (r s = 0,50, p &lt;0,001); ІЛ-4 і рівнем hs СРБ (r s = - 0,60, p &lt; 0,001); ФНП-α і рівнем hs СРБ (r s = - 0,32,p = 0,003).Для прогнозування розвитку рецидиву шлунково-кишкової кровотечі у пацієнтів на фоні ГКС за визначеними показниками було проведено логістичний регресійний аналіз. Дійшли висновку, що незалежно від регресійних коефіцієнтів чи предикторних змінних, передбачені кінцеві значення в даній моделі завжди будуть лежати в діапазоні від 0 до 1 (1 – є рецидив, 0 – рецидив відсутній). Якщо розрахована ймовірність матиме значення менше 0,5, то можна припустити, що у5пацієнта не буде рецидиву; в іншому випадку (ймовірність більше 0,5)передбачається настання рецидиву кровотечі. Оцінка рівняння логістичної регресії за значенням Хі-квадрат (χ 2 ) показала його адекватність: χ 2 = 13,44 (p = 0,004). Частка вірного передбачення фактичної приналежності пацієнта до тієї чи іншої групи (є рецидив або немає) склала 88,57 %, шо вказує на високу узгодженість реального розподілу спостережень за смертельними випадками та розподілу на підставі рівняння логістичної регресії. Загальна оцінка згоди реальних та розрахункових даних на підставі тесту Хосмера-Лемешова показала суттєвий їх збіг, оскільки р =0,819 дозволяє прийняти нульову гіпотезу щодо узгодженості теоретичних та реальних результатів. У разі неефективності консервативної терапії та методів ендоскопічного гемостазу, при «високому» (0,1 – 0,5) та «дуже високому» (більше 0,5) рівнях виникнення рецидиву кровотечі згідно розробленої шкали прогнозування, а також при виникненні рецидиву кровотечі виникає необхідність у проведенні хворим даної групи оперативного втручання. Для цього розроблено спосіб хірургічного лікування кровоточивої виразки пілоробульбарного відділу шлунка та отримано патент на корисну модель № 139011 «Спосіб хірургічного лікування кровоточивої виразки пілоробульбарного відділу шлунка» від 10.12.2019 р. Даний хірургічний метод із застосуванням тканевих клаптів для закривання рани, може бути використаний у невідкладній хірургії при лікуванні категорії пацієнтів з кардіоваскулярною патологією. Наукова новизна результатів. Науково обґрунтовано новий підхід до вирішення актуального задачі, яка передбачала удосконалення діагностичної та лікувальної тактики ведення літніх пацієнтів зі шлунково-кишковими кровотечами виразкового ґенезу на фоні гострого коронарного синдрому за допомогою розробленої шкали прогнозування ризику виникнення рецидиву шлунково-кишкової кровотечі. Підтверджена доцільність дослідження зв’язку динаміки рівня основних показників імунної системи, hs С-реактивного білка та тропоніну Т з клініко-ендоскопічною картиною. Розширені уявлення про фактори ризику виникнення рецидивних кровотеч у представленої категорії пацієнтів за рахунок проведення статистичних досліджень(кореляційний аналіз, ROC-аналіз, обчислення показника відношення шансів). Вперше доказано за допомогою використання рівняння логіт-регресії, що головними предикторами виникнення рецидиву шлунково-кишкової кровотечі в алгоритмі діагностично-лікувальної тактики у літніх хворих (61 – 89 років) з ГКС є стан місцевого ендоскопічного гемостазу F I – F II, тропонін Т > 0, hs СРБ > 63 мг/л. При високому та дуже високому ризиках розвитку рецидиву кровотечі алгоритм передбачає виконання оперативного втручання за удосконаленою методикою хірургічного лікування кровоточивої виразки. Практичне значення одержаних результатів. Визначено головні критерії для визначення діагностично-лікувальної тактикиу пацієнтів з виразковими шлунково-кишковими кровотечами на фоні гострого коронарного синдрому. Запропоновано шкалу прогнозування ризику виникнення рецидиву шлунково-кишкових кровотеч у даної категорії пацієнтів. Розроблено та доведено доцільність алгоритму проведення діагностики та вибору методу лікування у літніх хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами на фоні гострого коронарного синдрому. Розроблено та впроваджено в клінічну практику удосконалений спосіб хірургічного лікування кровоточивої виразки пілоробульбарного відділу шлунка та отримано Патент на корисну модель № 139011 від 10.12.2019 р., доведена його ефективність. Розроблений алгоритм діагностично-лікувальної тактики у категорії літніх пацієнтів направлений на поліпшення результатів лікування групи пацієнтів з високим оперативним та анестезіологічним ризиком. Отримані дані є доцільними для використанні у практичній діяльності лікарів – хірургів та у навчальному процесі на кафедрах хірургії.

Item Type:	Thesis (["eprint_fieldopt_thesis_type_engd" not defined])
Additional Information:	УДК 616.33/.34-002.44-005.1-089-053.88
Uncontrolled Keywords:	шлунково-кишкова кровотеча, гострий коронарний синдром, хірургічне лікування, імунологічні показники, тропонін Т, шкала, серце, метаболічний синдром, логіт-регресія, хірургічні малоінвазивні операції, післяопераційний період, запалення, діагностика, оперативне лікування, Forrest.
Subjects:	Abdominal surgery
Divisions:	Departments > Department of General surgery
Depositing User:	Анастасия Жигар
Date Deposited:	21 Sep 2022 10:32
Last Modified:	21 Sep 2022 10:32
URI:	http://repo.dma.dp.ua/id/eprint/7848

Actions (login required)

View Item